Ablație de fibrilație atrială persistentă și flutter atrial atipic perimitral cu alcoolizare de venă Marshall (VOM) – caz complex tratat la MONZA ARES

Tulburările de ritm precum fibrilația atrială persistentă și flutterul atrial atipic pot deveni extrem de greu de controlat atunci când recidivează după tratamente repetate. În aceste situații, succesul nu depinde doar de „încă o ablație”, ci de identificarea exactă a circuitului aritmiei și de utilizarea unor tehnici avansate care să asigure un bloc de conducere stabil.

Luna aceasta, la MONZA ARES, un pacient în vârstă de 64 de ani a fost tratat cu succes printr-o procedură complexă de ablație prin radiofrecvență pentru fibrilație atrială persistentă și flutter atrial atipic perimitral, asociată cu alcoolizarea venei Marshall (VOM – vein of Marshall ethanol infusion), cu obținerea blocului mitral epi-endocardic.

Procedura a fost realizată de Dr. Marius Andronache, cu implicarea Dr. Dan Deleanu și cu suport imagistic intraprocedural pentru puncția transeptală oferit de Dr. Silvia Deaconu.

Diagnostic și context medical

Pacientul s-a prezentat simptomatic prin palpitații, fiind înregistrat la internare în flutter atrial atipic cu frecvență ventriculară crescută. În antecedente avea un istoric lung de aritmii atriale și proceduri repetate:

• ablație pentru flutter atrial tipic (istm cavotricuspidian) – 2010
• ablații pentru fibrilație atrială recurentă (izolare vene pulmonare) – 2011 și 2019
• ablație pentru tahicardie atrială focală și extrasistolie ventriculară – 2014
• ablație pentru flutter atrial atipic – 10.2024
• cardioversii electrice în 2025 și 01.2026, cu recidivă rapidă

Ecocardiografia a arătat funcție sistolică ventriculară stângă conservată (FEVS ~55–60%), atriu stâng ușor dilatat și regurgitări valvulare ușoare–moderate (mitrală atrial-funcțională și tricuspidiană ușoară). AngioCT-ul cardiac nu a evidențiat stenoze coronariene semnificative.

De ce este acest tip de caz dificil

Flutterul atrial atipic perimitral este o aritmie de atriu stâng, în care impulsul electric circulă într-un „inel” în jurul valvei mitrale. La pacienții cu istoric de ablații multiple, în atriu pot exista zone de cicatrice (scar) și căi de conducere alternative, inclusiv epicardice, ceea ce poate face ca o linie endocardică standard să fie insuficientă sau greu de „închis” complet.

Obiectivul-cheie al procedurii este obținerea unui rezultat stabil numit bloc de istm mitral (mitral isthmus block) – adică întreruperea completă a conducerii prin zona critică a circuitului, pentru a preveni recurența.

Ce este alcoolizarea venei Marshall și cum ajută în flutterul perimitral

Vena Marshall este o structură venoasă mică din vecinătatea atriului stâng, asociată cu fascicule (Marshall bundle) care pot participa la aritmii și pot susține circuite de tip perimitral. Prin infuzie retrogradă controlată de alcool în această venă se obține o leziune chimică țintită, care:

• reduce potențialele surse aritmogene din regiune,
• facilitează crearea unei zone de „scar” terapeutic,
• ajută la obținerea unui bloc mitral mai durabil, inclusiv pe componentele epicardice.

Procedura la MONZA ARES: mapping 3D, ablație țintită și „Marshall plan”

Intervenția a fost realizată sub anestezie generală, cu acces femural ghidat ecografic și puncție transeptală sub ghidaj imagistic.

Etapele esențiale (pe scurt, în limbaj accesibil):

1. Cartografiere electrică (mapping) 3D a atriului drept și apoi a atriului stâng cu sistem CARTO (Biosense), pentru a identifica exact circuitul aritmiei.
2. S-a evidențiat inițial un circuit de tip roof-dependent, tratat prin ablație țintită.
3. Ulterior s-a conturat un circuit perimitral, pentru care s-a decis abordul istmului mitral.
4. S-a realizat cateterizarea sinusului coronar și vizualizarea venei Marshall, urmată de alcoolizare în 3 poziții (volum total 10 ml), cu suport intervențional.
5. După alcoolizare, mappingul a arătat apariția unei zone de scar în regiunea istmului mitral; s-a completat ablația endocardică pentru obținerea blocului.
6. Verificarea finală a confirmat bloc mitral endocardic și epicardic (bloc epi-endocardic), fără complicații imediate.

Rezultat procedural: ablație de fibrilație atrială persistentă și flutter atipic perimitral cu alcoolizare de venă Marshall și bloc mitral epi-endocardic complet.

Recuperare, externare și urmărire

Evoluția postprocedurală a fost favorabilă:

• fără durere toracică, fără semne de insuficiență cardiacă,
• fără complicații la locul de puncție,
• ecografie de control fără lichid pericardic,
• EKG la externare: ritm sinusal (frecvență ~67/min).

La externare s-a recomandat:

• continuarea tratamentului antiaritmic pe termen scurt (conform planului aritmologic),
• anticoagulare orală temporară (conform indicației clinice),
• monitorizare Holter EKG la 1 lună și 3 luni (și ulterior conform protocolului),
• controale și analize de laborator pentru siguranță și optimizarea factorilor de risc.

Recuperarea după o astfel de procedură presupune, de regulă, revenire treptată la activitățile zilnice, hidratare adecvată, evitarea efortului intens imediat postprocedural și respectarea atentă a planului de monitorizare stabilit de medicul curant.

Ce arată acest caz

Acest caz ilustrează un lucru important în aritmologie: la pacienții cu istoric de aritmii recurente și ablații multiple, abordarea modernă înseamnă:

• diagnostic electrofiziologic de precizie (mapping 3D),
• strategie personalizată în funcție de circuit (roof-dependent vs perimitral),
• utilizarea tehnicilor avansate precum alcoolizarea venei Marshall, atunci când este indicată, pentru a crește șansa unui bloc mitral stabil și pentru a reduce riscul de recurență.

Alcoolizarea venei Marshall este menționată în cele mai recente ghiduri (Art Teitz, 2024) ca o opțiune terapeutică pentru obținerea blocului de istm mitral, contribuind la optimizarea strategiilor moderne de ablație și la creșterea eficienței tratamentului în cazurile atent selecționate.

Referințe:

1.       https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCEP.125.014049

2.       https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1875213623004928

3.       https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38587017/