Dr. George Răzvan Maxim

Implantarea unui stimulator cardiac este o procedură minim invazivă ce îți poate schimba viața dacă suferi de tulburări de ritm cardiac. Nu durează mai mult de 2 ore, iar durata de spitalizare este foarte scurtă. Cu toate acestea, va avea un impact pozitiv semnificativ asupra calității vieții tale și te poate ajuta să trăiești mai mult. [3]  Ce este stimulatorul cardiac sau pacemaker-ul? Stimulatoarele cardiace, cunoscute și ca pacemakere, sunt dispozitive de mici dimensiuni care pot fi implantate pentru a trata diferite tipuri de anomalii ale ritmului cardiac ( bradiaritmie- ritm rar al inimii, diferite grade de bloc: în acest caz, nu întotdeauna se obține o contracție a mușchiului cardiac, ceea ce înseamnă ritm mai rar al inimii). Componente Sistemul de pacing constă într-un generator de puls și sonde de stimulare. În cazul sistemelor permanente, sondele sunt introduse la nivelul inimii prin abord venos până la nivelul ventricului și/sau atriului drept, aici fiind fixate în țesutul cardiac. Generatorul de puls este plasat subcutanat (sub piele) sau sub mușchi, la nivelul peretelui toracic (sub mușchiul pectoral). Acesta conține o baterie și diferite circuite (sensing, timing, output). Bateria este cel mai frecvent de tip litium-iod și are o durată de viață de 5-10 ani.  Sistemele temporare utilizează un generator de puls extern cu sonde plasate fie prin abord venos, fie prin abord transcutanat (prin piele). Abordul transcutanat se realizează mai ușor, fiind astfel metoda de primă alegere în caz de urgență, însă poate fi inconfortabilă și pacientul poate necesita sedare. Odată ce pacientul a fost stabilizat si s-a obținut abord venos central, se poate tenta abordul transvenos, care este o metodă mai confortabilă și asigură un pacing mai adecvat, fiind totodată o “punte” pentru stimularea permanentă.  Stimularea temporară transvenoasă utilizează catetere semirigide care sunt introduse prin calea de acces venos central. Se realizează sub control angiografic pentru a se stabili poziția cateterului. În urgență, în cazul în care monitorizarea electrică nu poate fi realizată, se pot utiliza catetere flexibile. Mulți dintre pacienții care sunt supuși unor astfel de intervenții sunt tratați cu anticoagulante orale. S-a observat că implantarea de stimulatoare se asociază cu un risc mai mic de sângerare dacă se mențin aceste medicamente, decât atunci când se întrerup și se înlocuiesc temporar cu anticoagulante injectabile. Tipuri de stimulatoare cardiac Pacemakerele sunt de mai multe tipuri. Există o codificare a lor utilizând un sistem de litere (între 3 și 5), care arată tipul de stimulare pe care aparatul îl realizează. Sunt mai multe tipuri de device-uri: Unicamerale – în acest caz există o singură sonda de stimulare, la nivelul unei camere a inimii (atriu sau ventricul drept). Bicamerale – în acest caz sondele de stimulare sunt fixate atât în atriu, cât și în ventricul. Este cea mai utilizată metodă de pacing. Biventriculare – presupune 2 (în acest caz una dintre ele se bifurcă la nivelul celor două cavități ale inimii drepte) sau 3 sonde care vor fi fixate în atriul și ventriculul drept, respectiv la nivelul ventriculului stâng (deci la nivelul ambilor ventriculi; acest tip de stimulare se mai numește terapie de resincronizare cardiacă). În mod normal, ventriculul drept și ventriculul stâng (camerele inferioare ale inimii) se contractă în același timp. În caz de insuficiență cardiacă se produc anomalii care fac ca această contracție să nu se mai realizeze simultan, ceea ce duce la afectarea suplimentară a funcției inimii.  Pentru a înțelege mai bine, imaginează-ți inima ca o pompă care face ca sângele să ajungă în corp în cantitate suficientă pentru o funcționare bună a tuturor organelor și țesuturilor. Atunci când, din diverse cauze, cantitatea de sânge pompată scade, apar suferințe multiple în organism și simptome precum:  Durere în piept;  Respirație dificilă; Edeme; Probleme renale;  Amețeli;  Stare generală alterată. Prin stimularea biventriculară se restabilește contracția sincronă a celor doi ventriculi. Avantajele utilizării acestui tip de dispozitiv sunt legate de ameliorarea insuficienței cardiace (mai mult de jumătate din pacienții cu tratament maxim medicamentos, care rămân însă intens simptomatici), creșterea calității vieții și a supraviețuirii, creșterea capacității de efort, scăderea necesarului de spitalizare. Unele sisteme biventriculare sunt asociate și cu defibrilator, care poate asigura intervenția optimă în caz de aritmii severe. Această combinație permite astfel asigurarea unui ritm normal al inimii (indiferent dacă frecvența este scăzută sau crescută), asigură contracția sincronă ventriculară, înregistrează un istoric al ritmului și frecvenței cardiace. Cum funcționează un pacemaker? De fiecare dată când inima ta bate, mușchiul inimii se contractă. Aceste contracții sunt declanșate de impulsuri electrice, generate la rândul lor de un grup de celule specializate cunoscut sub numele de nodul sinoatrial - pacemakerul natural al inimii. Semnalul este apoi trimis către un alt grup de celule, denumit nod atrioventricular, care îl va transmite către cei doi ventriculi. Când acest circuit este întrerupt, apar aritmiile cardiace. Aici intervin stimulatoarele cardiace. [3]  Când ritmul inimii este prea scăzut, aceste dispozitive transmit un curent electric la nivelul mușchiului cardiac, determinând în acest fel contracția (și deci bătaie cardiacă), ceea ce asigură o funcție cardiacă optimă și un circuit al sângelui în corp adecvat. În plus, un pacemaker ajustează ritmul inimii în raport cu nevoile organismului (de exemplu, la efort, ritmul cardiac este accelerat în mod normal, lucru care nu se întâmplă în anumite afecțiuni și pe care stimulatorul îl poate corecta). Generatorul de puls poate fi setat în mai multe moduri: Rată fixă (asincron) – în acest caz impulsurile sunt produse la o rată stabilită, independent de activitatea de bază a inimii (activitatea intrinsecă). Acest tip de stimulare se asociază cu risc (mic însă) de producere de disritmii (tulburări de ritm) letale. Mod sincron (demand) – circuitul de tip sensing “caută” activitatea normală a inimii; dacă aceasta lipsește, atunci stimulatorul va iniția activitatea cardiacă (va stimula); acest tip de stimulare mimează foarte bine activitatea electrică normală a inimii.  În timpul implantării se setează diferite constante ale aparatului pentru a obține captura miocardică (răspuns optim cardiac), conservând totodată energia bateriei și prelungind astfel durata ei de viață. Beneficiile unui stimulator cardiac  Majoritatea pacienților cu pacemaker sau stimulator cardiac observă o îmbunătățire semnificativă a calității vieții după implantarea acestuia. Îți va permite să ai un stil de viață mai activ, să eviți internările prelungite în spitale și chiar te-ar putea ajuta să trăiești mai mult. Cel mai important este că ar trebui să se amelioreze toate acele simptome care te împiedică să ai o viață normală:  Oboseala; Amețeli;  Dificultăți respiratorii;  Lipotimie (leșin). [3][4] Când este necesară implantarea unui stimulator cardiac/pacemaker? Această terapie poate fi potrivită pentru pacienții cu: Simptome de insuficiență cardiacă;  Tratament optim medicamentos pentru insuficiența cardiacă, dar pacientul rămâne simptomatic; Întârziere a contracției inimii (diferite tipuri de bloc); Istoric de oprire cardiacă sau la risc pentru evenimente de acest tip. Există indicații certe, sigure și indicații relative: Indicații absolute Indicațiile absolute pentru implantarea stimulatoarelor sunt: Boala de nod sinusal; Bradicardie sinusală simptomatică; Sindromul tahicardie-bradicardie; Fibrilație atrială cu disfuncție de nod sinusal; Bloc atrio-ventricular complet (grad III); Disfuncție cronotropă (incapacitatea de a crește frecvența cardiacă corespunzător gradului de efort); Sindrom de QT lung;  Terapie de resincronizare cardiacă cu pacing biventricular.  Indicații relative Indicațiile relative includ: Cardiomiopatie hipertrofică sau dilatativă;  Sincopă neurogenică refractară.  Stimularea temporară de urgență este indicată pentru tratamentul bradiaritmiilor severe instabile hemodinamic și pentru prevenția bradicardiilor din disritmiile maligne. Exemplele includ: Disfuncție de nod sinusal refractară, simptomatică; Bloc atrio-ventricular complet, bloc de ramură tranzitor, bloc fascicular nou diagnosticat și bradicardie dependente de tahicardie ventriculară.  De asemenea se poate efectua și stimulare temporară profilactică; astfel de situații sunt: Inserția unui cateter în artera pulmonară la un pacient cu bloc de ramură preexistent; Utilizarea medicamentelor care pot cauza sau agrava o bradicardie semnificativă hemodinamic; Perioperator, în caz de intervenție chirurgicală cardiacă la nivelul valvelor; Boala Lyme sau alte infecții (boala Chagas) care provoacă modificări electrice (creștere PR și interval changes). Ți s-ar putea cere să nu consumi alimente sau lichide în noaptea anterioară procedurii. [1] De asemenea, ți se va spune și dacă este cazul să întrerupi administrarea anumitor tipuri de medicamente.  Va trebui să găsești un membru al familiei sau un prieten care să te poată ajuta asă ajungi acasă după ce vei fi externat. Dacă rămâi internat peste noapte, nu uita să-ți pregătești un bagaj cu obiectele esențiale (pijamale, trusă de toaletă etc.). [5] Ce se întâmplă în timpul procedurii? Implantarea unui pacemaker este o tehnică minim invazivă care presupune fixarea sondelor la nivelul țesutului cardiac, la nivelul camerei dorite (atriu și/sau ventricul/ventriculi – în funcție de tipul de dispozitiv) urmând ca acestea să fie atașate de generatorul de puls, care va fi fixat fie sub piele (cel mai frecvent procedeu), fie sub mușchiul pectoral. Vei fi monitorizat permanent. Iată la ce trebuie să te aștepți în timpul procedurii:  Pentru a preveni infecțiile, vei primi antibiotic intravenos la începutul procedurii.  Se dezinfectează zona în care se va face incizia.  Se va face o incizie mică în partea stângă a toracelui, sub claviculă.  Se identifică vena pe care se va introduce un cateter (un tub subțire de plastic) prin care vor fi introduse sondele până la nivelul inimii. De obicei, poziționarea sondelor se face sub control electrocardiografic (pe traseu se urmăresc anumite elemente care sugerează cât de mult s-a avansat cu sonda la nivelul inimii obținând astfel poziția optimă) și fluoroscopic (se obțin imagini asemănătoare celor radiologice, urmărindu-se astfel poziția corectă). Generatorul va fi poziționat într-un buzunar creat sub piele, la locul inciziei.  Se verifică buna funcționare a dispozitivului prin teste specifice, pe durata cărora vei fi adormit.  Odată ce s-a confirmat bună funcționare, sondele se atașează la generator. La finalul procedurii se utilizează un dispozitiv extern cu ajutorul căruia se vor seta suplimentar anumiți parametrii, care să asigure, la nevoie, un tratament optim.  Se realizează din nou dezinfecția plăgii, se închide apoi cu fire de sutură și se realizează pansament steril, compresiv. Cât durează internarea? Procedura de implantare are avantajul unei recuperări rapide și a unei scurte durate de spitalizare. Durata de spitalizare este, în general, foarte scurtă, dacă evoluția post intervenție este favorabilă și fără complicații. Cel mai probabil, vei putea pleca acasă la câteva ore de la intervenție. Este posibil să simți o oarecare durere sau disconfort în primele 48 de ore după implantarea stimulatorului cardiac și să apară echimoze (vânătăi) în zona respectivă. Ar trebui să se amelioreze după câteva zile, dar dacă acest lucru nu se întâmplă, anunță-ți medicul. [3] Ce trebuie să faci după ce ieși din spital? Dacă ai fost supus unei proceduri de implantare de stimulator cardiac, trebuie să revii la controlul cardiologic la o lună, la trei luni și apoi o Ce trebuie să faci după ce ieși din spital? Dacă ai fost supus unei proceduri de implantare de stimulator cardiac, trebuie să revii la controlul cardiologic la o lună, la trei luni și apoi o dată la șase luni, în funcție de evoluție. Imediat după externare vei face recuperare fizică. Pe termen lung sunt necesare monitorizări Holter EKG și evaluări ecocardiografice la intervale variate. Vei ține legătura cu echipa medicală pentru a te programa la control. La externare vei primi un card care va conține detalii despre dispozitivul implantat, pe care va trebui sa îl ai asupra ta la controalele ulterioare. Este important de știut că durata de valabilitate a unui dispozitiv de acest tip este cuprinsă între 3 și 6 ani. Controalele repetate, la indicația medicului, pentru verificarea stimulatorului cardiac, sunt absolut necesare. Ce schimbări va trebui să faci pe termen lung?  Dacă totul decurge așa cum ar trebui, vei putea participa la orice fel de activități dorești după aproximativ 4-6 săptămâni. S-ar putea să simți stimulatorul cardiac, în special atunci când stai întins în anumite poziții, dar te vei obișnui în curând cu el. Nu-ți faci griji, stimulatoarele cardiace moderne sunt foarte mici și abia se observă. [3]  De asemenea, ți se va recomanda să eviți expunerea la câmpuri electromagnetice (ex: efectuare rezonanță magnetică, însă multe dintre defibrilatoare nu sunt afectate. În cardul cu informații pe care îl vei primi va fi menționat acest fapt). Lista măsurilor de precauție pe care va trebui să le iei după implantarea pacemaker-ului se referă la:  Telefoane mobile - folosirea acestui nu implică riscuri, dar este indicat să-l păstrezi la cel puțin 15 centimetri distanță de stimulatorul cardiac. De exemplu, atunci când vorbești la telefon, ține-l în partea opusă a pacemaker-ului.  Sisteme de securitate - este posibil ca stimulatorul cardiac să declanșeze alarma atunci când treci printr-un detector de metale; evită să zăbovești în preajma acestuia sau să te sprijini de el; pentru a evita eventualele probleme, asigură-te că ai tot timpul la tine acel card care atestă că ai un stimulator cardiac;   Echipament medical - informează-ți toți medicii că ți-a fost implantat un pacemaker; unele proceduri pot interfera cu acesta.  Pe lângă cele menționate mai sus, trebuie să păstrezi o distanță de cel puțin 60 de centimetri față de echipamente precum cele de sudură sau transformatoarele de înaltă tensiune. Dispozitive precum cuptoarele cu microunde, televizoarele, telecomenzile, radiourile, prăjitoarele de pâine, păturile electrice, aparatele de ras electric și mașinile de găurit electrice este puțin probabil să-ți afecteze stimulatorul cardiac, așa că le poți folosi fără griji.[4] De asemenea, implantarea pacemaker-ului nu-ți va afecta viața sexuală. Se recomandă doar evitarea acelor poziții ce pun presiune pe brațe sau piept în primele 4 săptămâni după intervenție. [3] Care sunt riscurile implantării unui stimulator cardiac/pacemaker? Riscurile asociate cu stimulatoarele cardiace sunt rare și pot fi evitate printr-o pregătire și supraveghere corespunzătoare. Ca în cazul oricărei alte intervenții medicale însă, nu poate fi exclus riscul apariției anumitor complicații. Acestea pot fi împărțite în două categorii: precoce (apar în perioada postoperatorie, în timpul spitalizării și în decurs de 30 de zile de la efectuarea procedurii) și tardive. [2] Lista posibilelor complicații ce pot să apară după implantarea unui stimulator cardiac include:  Reacții alergice la substanțele administrate; Reacții la anestezice;  Mici sângerări la nivelul puncției venoase, hematom la nivelul plăgii, deschiderea plăgii, durere; Febră;  Infecție; Reacție imunologică – rar; Pneumotorax – pătrunderea aerului în torace între foițele care învelesc plămânii; Pericardită – acumulare de lichid între foițele care acoperă inima; Eroziuni la nivelul pielii - eroziunea generatorului la nivelul pielii este rară, dar poate duce la înlocuirea dispozitivului și necesita administrare de antibiotice; Tromboza venoasă; Dislocarea sondelor (nu rămân în poziția în care au fost inițial fixate) - se produce de obicei în primele 2-3 zile și poate fi observată la radiografia toracică; în această situație, dacă sonda afectată este la nivelul ventriculului, se pot produce tulburări severe de ritm (aritmii); Oversensing – atunci când aparatul identifică un eveniment anormal ca activitate normală a inimii și, astfel, nu mai realizează stimularea (ex: contracția mușchilor din jur, investigații de tip rezonanță magnetică); Undersensing – atunci când aparatul nu identifică activitatea normală a inimii și produce stimulare; Administrarea necorespunzătoare de șocuri sau eșecul eliberării acestora, eșecul cardioversiei; Ruptură, dislocarea sondelor; Fibroza țesutului inimii la locul de fixare a sondelor; Aritmii; Sindrom de pacemaker – agravarea stării pacientului după implantarea stimulatorului; Sindromul Twiddler – atunci când pacientul manipulează generatorul de puls (“se joacă”) implantat sub piele, ceea ce poate duce la diferite complicații ale aparatului (ex: ruptura de sonde); Leziuni ale arterelor subclavii, ale nervilor, ale vaselor limfatice;  Hemotorax (acumulare de sânge în torace);  Hemopneumotorax (acumulare atât de sânge, cât și de aer în torace). Embolie pulmonară; Afectare valvei tricuspide;  Perforare cardiacă; Epuizarea bateriei generatorului; Tromboze venoase la nivelul membrului superior (ex: vena axilară); Endocardita infecțioasă.  Procedura de implantare a unui stimulator cardiac este una folosită adesea în cazul pacienților care suferă de aritmii cardiace. Dacă vrei să afli mai multe detalii despre această procedură, consultanții noștri medicali îți stau la dispoziție. Fie că vrei să știi care este prețul implantării unui stimulator cardiac sau cum anume îți va afecta viața, ei vor avea răspunsuri la toate întrebările tale.  Care este prețul unui stimulator cardiac? Colegii noștri îți stau la dispoziție pentru a te informa cu privire la toate aspectele procedurii, inclusiv asupra prețului. Știm că uneori recomandările medicale pot părea complicate și pot naște confuzii. De aceea, suntem aici pentru a-ți oferi informații corecte, personalizate cazului tău. Pentru a sta de vorbă cu un ARES Helper, ne poți suna tu sau poți folosi formularul de contact și te contactăm noi! Surse de referință:   “Heart Pacemaker: MedlinePlus Medical Encyclopedia.” Medlineplus.gov, 2012, medlineplus.gov/ency/article/007369.htm. Accessed 20 May 2022. Kotsakou, Maria, et al. “Pacemaker Insertion.” Annals of Translational Medicine, vol. 3, no. 3, 2015, p. 42, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4356861/, 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.02.06. Accessed 20 May 2022. NHS Choices. Overview - Pacemaker Implantation. 2022, www.nhs.uk/conditions/pacemaker-implantation/. Accessed 20 May 2022. “Pacemaker - Mayo Clinic.” Mayoclinic.org, 2021, www.mayoclinic.org/tests-procedures/pacemaker/about/pac-20384689. Accessed 20 May 2022. “Permanent Pacemaker (PPM) | the Heart Foundation.” Heartfoundation.org.au, 2019, www.heartfoundation.org.au/recovery-and-support/permanent-pacemaker-(ppm). Accessed 20 May 2022.