Radioterapia - factor de risc pentru cardiopatia ischemică

Autor:
Dr. Daniela Anghelina
Centrele de Excelenţă ARES
Dr. Adrian Mereuţă
IUBCV „CC Iliescu” Bucureşti

La aplicarea radioterapiei toracice, cordul este inevitabil iradiat, chiar dacă, în timp, s-au dezvoltat tehnici de radioterapie care evită iradierea excesivă. Atât timp cât au fost analizate doar efectele pe durată scurtă, cordul a părut un organ rezistent la radiaţii, dar, odată cu vindecarea sau remisiunile de lungă durată a unor forme de neoplasme, s-au observat la supravieţuitori efecte cardiace datorate iradierii.2,3,4 Efectele adverse sunt heterogene şi includ boala coronariană ischemică, valvulopatii, boli ale pericardului, implicarea miocardului cu apariţia disfuncţiei sistolice, dar mai ales a disfuncţiei diastolice de ventricul stâng, tulburări de conducere. Poate determina şi afectarea marilor vase cum sunt arterele carotide.5,6,7

Mecanismul afectării coronariene în iradiere nu este complet clarificat, însă se consideră că este de tip arteritic ce prezintă anatomopatologic fibroză adventiceală, distrucţie a mediei şi leziuni endoteliale. Intima evoluează cu îngroşare, proliferare de celule musculare netede şi apariţia de depozite de colagen în timpul fazei de reparare.6,8 Plăcile aterosclerotice la pacienţii iradiaţi sunt predominat fibroase, cu conţinut lipidic redus.9 Stenozele coronariene sunt predominant proximale, deseori afectând ostiumul trunchiului comun, al descendentei anteroare sau al coronarei drepte, pentru că acestea intră mai frecvent în zona iradiată.6,10

Incidenţa reală a cardiotoxicităţii indusă de radioterapie este dificil de evaluat pentru că există o lungă perioadă de timp între momentul expunerii şi manifestarea clinică a bolii cardiace, se utilizează concomitent chimioterapice cardiotoxice şi uneori nu se face legătura între radioterapia preexistentă şi boala cardiacă actuală. Cardiotoxicitatea indusă de iradiere apare cel mai frecvent în neoplasmele la care se aplică radioterapie toracică şi au o durată lungă de supravieţuire: limfomul Hodgkin, cancerul de sân şi, mai rar, alte tipuri de cancer toracic sau cervical. S-au citat cazuri de cardiotoxicitate şi în seminom, deşi aici iradierea este infradiafragmatică.10

În limfomul Hodgkin, cardiopatiile induse de radiaţii apar la 10-30% din pacienţi la 10 ani de la tratament, dar modificări cardiace asimptomatice se întâlnesc la 88%.11 Într-un studiu pe 6039 de pacienţi cu limfom Hodgkin, urmăriţi timp de 9 ani de la radioterapie, complicaţii cardiovasculare au apărut în 11,6% din cazuri, din care cardiopatie ischemică la 19%, aritmii la 16%, insuficienţă cardiacă la 12%, valvulopatii la 11% şi pericardită la 5%.1 Incidenţa cardiopatiei ischemice este de 4-7 ori mai mare decât în populaţia generală.10 Complicaţiile cardiace sunt responsabile de 25% din decese la pacienţii vindecaţi, cauza principală fiind infarctul miocardic.2,4

În cancerul de sân, radioterapia adjuvantă a scăzut mortalitatea anuală de cauză neoplazică cu 13% şi a crescut mortalitata anuală de alte cauze cu 21%.11 Într-un studiu asupra 35000 femei cu radioterapie pentru cancer de sân, urmărite peste 20 de ani, 963 de paciente (2,75%) au avut un eveniment coronarian major.3 Acesta a apărut la 44% în 10 ani, la 33% între 10 şi 20 de ani şi la 23% după mai mult de 20 de ani. Pacientele iradiate pentru cancer de sân stâng au risc mai mare de evenimente coronariene decât cele cu cancer de sân drept, datorită cantităţii mai mari de radiaţii recepţionate de cord. Riscul este mai mare la femeile cu factori de risc coronarian şi de 6,7 ori mai mare la cele cu cardiopatie ischemică preexistentă.3

Cardiopatia ischemică postiradiere apare frecvent la pacienţii tineri care nu au factori de risc pentru ateroscleroză- diabet zaharat, fumat, dislipidemie, hipertensiune arterială sau antecedente heredocolaterale de ateroscleroză precoce. Riscul începe să crească după primii 5 ani postiradiere şi continuă până la cel puţin 20 ani.2 Creşterea incidenţei bolii coronariene este direct proporţională cu doza de radiaţii folosită, volumul total al cordului inclus în câmpul de iradiere, asocierea cu chimio- sau hormonoterapie, iradierea toracelui stâng.

Diagnosticul şi tratamentul afectării coronariene sunt similare cu cele pentru afectarea aterosclerotică. Se indică screening activ pentru depistarea precoce a afectării coronariene începând cu primii 5 ani postradioterapie. Majoritatea pacienţilor sunt candidaţi pentru chirurgie cardiacă (având în vedere afectarea predominantă a trunchiului comun şi descendentei anterioare proximale şi asocierea cu boli valvulare semnificative), dar intervenţia chirurgicală este mai dificilă din cauza fibrozei mediastinale şi riscului crescut de complicaţii. Pacienţii au o durată mai mare de spitalizare, o incidenţă mai mare pentru fibrilaţie atriala postoperatorie şi a necesităţii de cardiostimulare permanentă, cu o mortalitate mai mare pe termen scurt si lung.7 În privinţa arterei mamare interne, există rapoarte că poate fi fibrotică sau friabilă datorită radioterapiei.11 Majoritatea studiilor arată însă că mamara internă este o opţiune viabilă, pentru că anatomia şi funcţia se păstrează după radioterapie, chiar dacă poate apărea o incidenţă mai mare a stenozelor pe acest conduct.12,13 Angioplastia coronariană cu stent reprezintă o alternativă viabilă la chirurgie chiar pentru leziunile ostiale.14

Radioterapia mediastinală este un factor de risc semnificativ pentru cardiopatia ischemică. În ciuda progreselor făcute în ceea ce priveşte tehnicile de radioterapie, nu este încă posibil să se excludă elementele sistemului cardiovascular din câmpul de iradiere. Trebuie implementate recomandări stricte pentru monitorizarea acestor pacienţi, fiind vorba în mod particular de pacienţi tineri, cu o speranţă lungă de viaţă şi de leziuni cardiovasculare cu risc crescut în cazul unui eveniment trombotic acut. Diagnosticul şi tratamentul afectării coronariene sunt similare cu cele pentru afectarea aterosclerotică clasică. Revascularizarea chirurgicală este mai dificilă, cea intervenţională fiind de luat în consideraţie atunci când e posibilă.

Bibliografie

1. Nielsen KM, Offersen BV, Nielsen HM, Vaage-Nilsen M, Yusuf SW. Short and long term radiation induced cardiovascular disease in patients with cancer. Clinical Cardiology 2017; 40: 255–261.

2. Aleman BM,van den Belt-Dusebout AW,et al. Late cardiotoxicity after treatment for Hodgkin lymphoma. Blood. 2007; 109 (5): 1878-86

3. Darby SC, Ewertz M, McGale P, et al. Risk of ischemic heart disease in women after radiotherapy for breast cancer. N Engl J Med 2013; 368: 987-998.

4. van Nimwegen FA, Schaapveld M, Janus CPM, at al. Cardiovascular disease after Hodgkin lymphoma treatment: 40-year disease risk. JAMA Intern Med. 2015; 175(6): 1007-1017.

5. Hull MC, Morris CG, Pepine CJ, Mendenhall NP. Valvular dysfunction and carotid, subclavian, and coronary artery disease in survivors of Hodgkin lymphoma treated with radiation therapy. JAMA. 2003; 290(21):2831-2837.

6. Jurcuţ R, Savu O, Giuşcă S, Deleanu D, Ciudin R, Ginghină C. Between Scylla and Charybdis: Long-term cardiovascular complications after radiotherapy for Hodgkin’s lymphoma. Hellenic J Cardiol 2009; 50: 538-543

7. Wu W, Masri A, Popovic ZB, Smedira NG, Lytle BW, Marwick TH, et al. Long-term survival of patients with radiation heart disease undergoing cardiac surgery: a cohort study. Circulation. 2013; 127(14):1476-1484.

8. Virmani R, Farb A, Carter AJ, Jones RM. Pathology of radiation-induced coronary artery disease in human and pig. Cardiovasc Radiat Med. 1999; 1(1): 98-101.

9. Brosius FC, Waller BF, Roberts WC. Radiation heart disease. Analysis of 16 young (aged 15 to 33 years) necropsy, patients who received over 3,500 rads to the heart. Am J Med. 1981; 70 (3): 519-30

10. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Munoz D, et al. 2016 ESC Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur Heart J. 2016 Sep 21; 37(36): 2768-2801.

11. Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM. Cardiac complications of thoracic irradiation. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2319–2328.

12. Gansera B, Schmitler F, Angelis I, et al. Quality of internal thoracic artery grafts after mediastinal irradiation. Ann Thorac Surg 2007;84:1479–84

13. Brown ML, Schaff HV, Sundt TM. Conduit choice for coronary artery bypass grafting after mediastinal radiation. J Thoracic Cardiovasc Surg 2008; 136: 1167–1171.

14. Naganuma T, Chieffo A, Meliga e, at al. Long-term clinical outcomes after percutaneous coronary intervention for ostial/mid-shaft lesions versus distal bifurcation lesions in unprotected left main coronary artery. J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:1242–1249.

Sursa: http://www.cardioportal.ro/ – SOCIETATEA ROMANA DE CARDIOLOGIE