Soluție chirurgicală robotizată pentru o stenoză esofagiană severă post fistulă eso-pleurală

Tratamentul afecțiunilor complexe ale esofagului necesită o abordare chirurgicală avansată și o echipă multidisciplinară cu experiență. Un astfel de caz a fost gestionat recent în cadrul Spitalului MONZA: un pacient de 54 de ani cu stenoză esofagiană severă (îngustarea esofagului), apărută după o fistulă eso-pleurală (o comunicare anormală între esofag și cavitatea pleurală).

Intervenția a presupus o esofagectomie tip Ivor Lewis realizată prin tehnică robotică (RAMIE – robotic assisted minimally invasive esophagectomy), cu ajutorul robotului Da Vinci permițând o disecție precisă și un control optim al structurilor anatomice implicate.

Diagnosticul și contextul medical

Pacientul era cunoscut cu o fistulă eso-pleurală spontană, o complicație rară dar severă. În trecut fusese necesar drenaj pleural stâng și montarea unei jejunostomii de alimentație (tub de alimentație introdus în intestinul subțire pentru nutriție atunci când alimentația normală nu este posibilă).

Fistula fusese tratată endoscopic prin montarea unui stent esofagian (un tub special care menține deschis esofagul și permite vindecarea). Deși fistula s-a închis, pacientul a dezvoltat ulterior stenoză esofagiană mediotoracică, adică o îngustare severă situată în porțiunea toracică a esofagului.

În timp, stenoza a recidivat în ciuda dilatațiilor endoscopice repetate (proceduri prin care esofagul este lărgit cu ajutorul unor instrumente speciale).

La momentul internării, pacientul prezenta:

• disfagie cvasi-totală (dificultate aproape completă la înghițire)
• scădere ponderală importantă
• agravarea simptomelor în ultima lună
• malnutriție proteino-energetică moderată (organismul nu primește suficienți nutrienți)
• anemie asociată bolilor cronice

Complexitatea cazului

Acest caz a fost deosebit de complex din mai multe motive:

• existența unei fistule eso-pleurale în antecedente
• stenoză esofagiană recurentă după multiple dilatații
• intervenții chirurgicale anterioare
• status nutrițional precar
• aderențe și modificări anatomice după proceduri precedente

În astfel de situații, tratamentul definitiv necesită rezecția segmentului esofagian afectat și reconstrucția tractului digestiv.

Echipa medicală implicată

Tratamentul a fost realizat de o echipă multidisciplinară formată din:

• chirurgi toracici și digestivi
• specialiști în chirurgie robotică
• anesteziști și specialiști ATI
• gastroenterologi
• specialiști în nutriție clinică

Intervenția a fost efectuată de echipa chirurgicală coordonată de Dr. Bogdan Tănase, alături de Dr. Ștefan Bancilă și Dr. Mihai Mugescu.

Procedura chirurgicală realizată

După pregătirea preoperatorie, pacientul a fost supus unei esofagectomii tip Ivor Lewis, o intervenție standard pentru patologia complexă a esofagului thoracic, care s-a desfășurat în două etape:

1. Etapa abdominală

Prin laparotomie (incizie abdominală) s-a realizat:

• eliberarea organelor digestive de aderențe (visceroliză)
• mobilizarea stomacului
• realizarea unui grefon gastric (stomacul este modelat sub forma unui tub pentru a înlocui esofagul)
• disecția esofagului prin hiatusul diafragmatic

Această reconstrucție permite ca stomacul să preia rolul esofagului în transportul alimentelor.

În aceeași etapă s-a montat o jejunostomie de alimentație tip Witzel (un tub de alimentație în intestinul subțire) pentru suport nutrițional în perioada de recuperare.

2. Etapa toracică robot-asistată (RAMIE)

A doua parte a intervenției a fost realizată minim invaziv, cu ajutorul chirurgiei robotice, permițând vizualizare tridimensională de înaltă rezoluție și precizie milimetrică în zone anatomice delicate.

Aceste avantaje sunt esențiale în chirurgia esofagiană, unde structurile anatomice sunt foarte apropiate de organe vitale precum plămânii, vasele mari sau traheea.

În această etapă s-a realizat:

• disecția esofagului toracic
• secționarea venei azygos
• îndepărtarea segmentului esofagian stenozat
• anastomoză eso-gastrică intratoracică (conectarea esofagului restant cu grefonul gastric)

Anastomoza a fost realizată cu stapler robotic, ceea ce asigură o sutură uniformă și sigură.

Evoluția postoperatorie

Evoluția pacientului a fost favorabilă, drenajele au fost îndepărtate progresiv (abdominal în ziua a doua, pleural în ziua a șaptea), iar integritatea anastomozei a fost confirmată prin control imagistic și test cu albastru de metilen.

După verificarea vindecării, alimentația orală a fost reluată treptat, iar pacientul a fost externat în stare bună.

Recuperarea după esofagectomie

Recuperarea presupune adaptarea treptată a alimentației și respectarea unor recomandări esențiale.

Pacientului i s-a recomandat evitarea efortului fizic intens în prima lună, purtarea unui brâu abdominal, o dietă hiperproteică și hipercalorică, mese mici și frecvente, precum și menținerea poziției verticale după masă. Aceste măsuri susțin adaptarea digestivă și reduc riscul de reflux.

Chirurgia robotică în tratamentul bolilor esofagiene

Intervențiile precum esofagectomia robot-asistată reprezintă una dintre cele mai avansate forme de chirurgie digestivă.

La Spitalul MONZA utilizăm sistemul robotic Da Vinci, care permite realizarea unor intervenții precise și controlate, chiar și în cazul patologiilor esofagiene complexe, contribuind la rezultate chirurgicale sigure și la o recuperare mai eficientă pentru pacient.