Endocardita - cauze, simptome, tratament

Ce este endocardita?

Endocardita este o boală gravă care afectează stratul intern al inimii, cunoscut sub numele de endocard. Deși endocardita este relativ rară, aceasta poate avea consecințe severe, fiind caracterizata prin mortalitate si morbiditate crescuta mai ales dacă nu este diagnosticată și tratată la timp. Boala poate afecta și valvele inimii, ceea ce poate duce la complicații care pun în pericol viața pacientului. Acest articol își propune să ofere o imagine detaliată și actualizată a ceea ce reprezintă endocardita, cauzele, simptomele și opțiunile de tratament disponibile.

Endocardita este o inflamație a endocardului, stratul intern care căptușește camerele și valvele inimii. Această inflamație apare în mod obișnuit atunci când agenți patogeni, precum bacterii, fungi sau alte microorganisme, ajung în sânge și se fixează pe țesuturile cardiace. Endocardita poate fi clasificată în două forme principale: acută și subacuta Endocardita acută se manifestă rapid, în câteva zile, cu simptome severe, în timp ce endocardita subcuta se dezvoltă treptat, pe parcursul mai multor săptămâni sau luni. În prezent, cele mai relevante informații prin prisma diagnosticului și demersului terapeutic adecvat le reprezintă localizarea infectiei (la nivelul valvelor native sau pe proteze valvulare), respectiv sursa infecției (asociată serviciilor medicale versus comunitară).

Tipuri de endocardită

Endocardita infecțioasă

Endocardita infecțioasă este cea mai frecventă și gravă formă de endocardită, cauzată de o infecție bacteriană sau fungică. Aceasta poate apărea atunci când bacteriile sau fungii intră în fluxul sanguin și se atașează de zonele deteriorate ale endocardului sau de valvele cardiace.

Subtipuri:

• Endocardita infecțioasă acută: Este caracterizată printr-o progresie rapidă a bolii, în câteva zile sau săptămâni. Este cauzată de bacterii foarte virulente, precum Staphylococcus aureus, care pot afecta valvele cardiace sănătoase și pot duce la complicații severe într-un timp scurt. Simptomele includ febră mare, frisoane, fatigabilitate și insuficiență cardiacă rapidă.
• Endocardita infecțioasă subacută: Aceasta evoluează mai lent, pe parcursul mai multor săptămâni sau luni, fiind adesea cauzată de bacterii mai puțin agresive, precum streptococii din grupul viridans. Afectează, de obicei, valvele cardiace anormal dezvoltate sau deteriorate anterior. Simptomele includ febră ușoară, transpirații nocturne, pierderea în greutate și anemie.

Cauze:

• Bacterii: Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus.
• Fungi: Candida sau alte specii fungice, mai ales în cazuri de endocardită fungică.

Factori de risc:

• Proceduri medicale sau dentare care pot introduce bacterii în sânge.
• Utilizarea dispozitivelor medicale precum cateterele intravenoase sau valvele artificiale.
• Consumul de droguri intravenoase, care poate introduce bacterii direct în fluxul sanguin.

Tratament:

Endocardita infecțioasă necesită tratament cu antibiotice intravenoase pe termen lung (4-6 săptămâni) și, în unele cazuri, intervenții chirurgicale pentru repararea sau înlocuirea valvelor afectate.

Cardita reumatismală

Cardita reumatismală este o afecțiune distinctă asociată cu febră reumatică. Aceasta nu este același lucru cu endocardita infecțioasă sau noninfecțioasă menționată mai sus, dar apare ca urmare a unei infecții streptococice (de obicei afecțiuni la nivelul inimii, în special la nivelul valvelor. În cazul carditei reumatismale, inflamația cauzată de febra reumatică poate deteriora valvele cardiace și endocardul, lăsând inima vulnerabilă în fața altor complicații, inclusiv endocardita infecțioasă.

Factorii de risc

Principalii factori de risc pentru dezvoltarea endocarditei reumatismale sunt legați de infecțiile streptococice și de condițiile socio-economice, care favorizează răspândirea acestora. Printre acești factori se numără:

• Infecții streptococice netratate: O faringită streptococică sau o amigdalită streptococică netratată sau insuficient tratată cu antibiotice este principalul factor de risc. În mod particular, febra reumatică apare la aproximativ 2-3 săptămâni după o infecție streptococică acută.
• Episoade repetate de febră reumatică: Fiecare episod de febră reumatică crește riscul de afectare permanentă a valvelor cardiace, în special a valvei mitrale și a valvei aortice.
• Vârsta: Febra reumatică și complicațiile sale, inclusiv cardita reumatismală, sunt mai frecvente la copii și adolescenți, de obicei cu vârsta între 5 și 15 ani.
• Condiții de trai și acces limitat la îngrijiri medicale: Persoanele care trăiesc în condiții de sărăcie, cu acces limitat la asistență medicală, sunt mai predispuse la infecții streptococice netratate, ceea ce crește riscul de febră reumatică și complicații cardiace.
• Istoric de febră reumatică: Persoanele care au avut un episod de febră reumatică au un risc crescut de a dezvolta boala cardiacă reumatismală la următoarele expuneri la infecții streptococice.

Tratamentul

Tratamentul carditei reumatismale are două obiective principale: tratarea infecției streptococice inițiale și prevenirea sau gestionarea afectării cardiace pe termen lung. Tratamentul include:

a) Tratamentul infecției streptococice

• Antibiotice: În cazul unei infecții streptococice acute, tratamentul standard este cu antibiotice, de obicei penicilină, pentru a eradica infecția și a preveni apariția febrei reumatice. Antibioticele sunt administrate pe o perioadă de 10 zile sau printr-o injecție unică de penicilină intramusculară cu acțiune prelungită (penicilină G benzatină).
• Profilaxie pe termen lung: După un episod de febră reumatică, este esențial ca pacienții să urmeze o profilaxie antibiotică pe termen lung pentru a preveni episoadele recurente. Acest lucru implică injecții regulate de penicilină G benzatină la fiecare 3-4 săptămâni timp de ani de zile (uneori chiar pe viață în cazurile severe). Alternativ, pentru cei cu alergie la penicilină, se pot folosi eritromicină sau alte antibiotice.

b) Tratamentul inflamației și al complicațiilor

• Antiinflamatoare: Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau corticosteroizii sunt folosiți pentru a reduce inflamația și a controla simptomele febrei reumatice, precum durerea articulară și inflamația cardiacă (cardita reumatismală).
• Gestionarea complicațiilor cardiace: Dacă febra reumatică a provocat afectarea valvelor cardiace, poate fi necesară o monitorizare cardiologică continuă. În funcție de severitatea afectării valvelelor, tratamentul poate include:
• Medicamente pentru insuficiența cardiacă: În cazurile în care valvele deteriorate duc la insuficiență cardiacă, se pot administra medicamente precum diureticele, beta-blocantele și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA).
• Intervenții chirurgicale: În cazurile severe, când valvele sunt grav afectate (deformate, cicatrizate sau îngustate), poate fi necesară repararea sau înlocuirea valvelor prin intervenții chirurgicale, cum ar fi înlocuirea valvei mitrale sau aortice.

Endocardita noninfecțioasă

Endocardita nonbacteriană trombotică, cunoscută și sub numele de endocardită marantică, nu este cauzată de o infecție. Este o afecțiune asociată cu o hipercoagulabilitate a sângelui, care duce la formarea de trombi sterili pe valvele cardiace. Aceste vegetații mici, formate din fibrină și trombocite, nu conțin microorganisme, dar pot declanșa embolii și pot contribui la deteriorarea valvelor.

Cauze:

Aceasta este adesea asociată cu afecțiuni severe, cum ar fi:

• Neoplazii maligne (în special cancerul pulmonar, pancreatic și gastric).
• Tulburări autoimune (cum ar fi lupusul eritematos sistemic, în care poate apărea o formă specifică, numită endocardita Libman-Sacks).
• Afecțiuni cronice debilitante sau boli hematologice (de exemplu, sindromul antifosfolipidic).

Simptome:

Deoarece această formă de endocardită nu este cauzată de infecție, simptomele pot fi subtile sau absente până la apariția complicațiilor. Pacienții pot prezenta embolii sistemice (care afectează plămânii, creierul sau rinichii), ceea ce poate duce la accidente vasculare cerebrale sau insuficiență renală.

Tratament:

Tratamentul endocarditei trombotice se concentrează pe gestionarea afecțiunii subiacente care a provocat formarea trombilor. În plus, medicii pot recomanda tratamente anticoagulante pentru a preveni formarea de noi cheaguri de sânge și pentru a reduce riscul de embolii.

Cauzele endocarditei

Endocardita apare în principal din cauza infecției cu bacterii care au pătruns în sânge. Aceste bacterii pot proveni din mai multe surse:

• Cavitatea bucală: Infecțiile dentare sau gingivale sunt adesea surse de bacterii care pot ajunge în fluxul sanguin. De asemenea, intervențiile chirurgicale stomatologice sau chiar leziunile minore ale cavității bucale pot facilita pătrunderea bacteriilor în sânge.
• Proceduri medicale: Intervențiile chirurgicale sau procedurile care implică instrumente medicale, cum ar fi cateterele sau dispozitivele cardiace, pot introduce bacterii direct în sânge.
• Infecții preexistente: Bacteriile care provoacă infecții în alte părți ale corpului, cum ar fi pielea sau tractul urinar, pot migra către inimă.
• Fungi: Deși mai rar întâlnită, endocardita poate fi cauzată și de infecții fungice, în special cu specii de Candida sau Aspergillus.
• Transmitere sexuală: Unele infecții cu transmitere sexuală, cum ar fi Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae, pot duce, de asemenea, la dezvoltarea endocarditei.
• Afecțiuni cardiace preexistente: Persoanele cu boli valvulare cardiace, cum ar fi stenoza aortică sau prolapsul valvei mitrale, prezintă un risc crescut de a dezvolta endocardită. De asemenea, defectele congenitale cardiace, orice boala cardiaca congenitala cianogena sau persistența canalului arterial, sunt factori de risc semnificativi.
• Dispozitive cardiace: Protezele valvulare și alte dispozitive cardiace pot reprezenta un loc de colonizare pentru bacterii, crescând riscul de endocardită.
• Administrarea intravenoasă de droguri: Utilizarea seringilor nesterile pentru administrarea de droguri intravenoase este un factor de risc major pentru endocardită.
• Sistem imunitar slăbit: Persoanele cu sistem imunitar compromis, cum ar fi pacienții cu HIV, diabet, alcoolism cronic sau cei aflați sub tratament chimioterapic, sunt mai susceptibili la dezvoltarea acestei afecțiuni.
• Pacienti cu istoric de endocardita infectioasa

Simptomele endocarditei

Simptomele endocarditei pot varia în funcție de tipul și gravitatea infecției. În cazurile de endocardită acută, simptomele apar brusc și pot include:

• Febră peste 38 de grade Celsius
• Frisoane
• Transpirații excesive
• Tuse persistentă
• Stare generală alterată
• Dispnee (respiratie dificila)
• Durere anginoasă
• Durere abdominală
• Dureri musculare (mialgii)
• Dureri articulare (artralgii)
• Astenie (oboseală extremă)
• Dificultăți de respirație
• Dureri de spate
• Paloare
• Greață

Un semn distinctiv al endocarditei este apariția unui murmur cardiac, un sunet anormal al inimii detectat prin stetoscop. De asemenea, endocardita infecțioasă poate prezenta manifestări clinice mai specifice, cum ar fi:

• Leziuni roșiatice localizate la nivelul mucoaselor orale, conjunctivale și la nivelul tegumentelor pe palme și tălpi (petesii)
• Noduli subcutanti durerosi, cu localizare predilecta la nivelul pulpelor degetelor (noduli Osler)
• Leziuni eritemoase, dureroase localizate la nivelul palmelor si talpilor (leziuni Janeway)
• Hemoragii retiniene (pete Roth)
• Hematurie (sânge în urină)
• Hemoragii subunghiale (hemoragii liniare)

Fără tratament adecvat, endocardita poate duce la complicații grave, inclusiv ruperea unor formațiuni infectate, aparitia insuficientei cardiace, evenimentelor embolice ceea ce poate cauza blocarea arterelor și conduce la infarct miocardic, accident vascular cerebral, poate determina insuficiență renală.

Complicațiile endocarditei

Endocardita netratată sau tratată inadecvat poate cauza o serie de complicații severe:

• Abcese cardiac, aparitia psudoanevrimsului sau fistulei
• Insuficiență cardiacă: Endocardita poate deteriora valvele cardiace, ducând la insuficiență valvulară severă și insuficiență cardiac, fiind cea mai frecventa complicatia si principala indicatie de interventie chirurgicala.
• Miocardită: Inflamația mușchiului inimii.
• Pericardită: Inflamația sacului pericardic care înconjoară inima.
• Abcese cerebrale: Infecții localizate la nivelul creierului.
• Glomerulonefrită: Inflamație a glomerulilor, structurile mici din rinichi care filtrează sângele.

Diagnosticul endocarditei

Diagnosticul endocarditei implică o combinație de evaluare clinică și teste de laborator si imagistice pentru a identifica prezența infecției și impactul acesteia asupra inimii. Endocardita este o boală gravă care poate afecta valvele cardiace, așa că diagnosticul corect și rapid este esențial pentru a preveni complicațiile. Printre metodele de diagnostic utilizate se numără:

• Examenul clinic: Medicul începe prin a evalua istoricul medical și simptomele pacientului. Semnele clasice de endocardită includ febra persistentă, oboseala, frisoanele și murmurul cardiac (sunete anormale ale inimii), care sunt cauzate de fluxul sanguin turbulent prin valvele cardiace afectate. În cazurile severe, pacienții pot prezenta și simptome neurologice, cum ar fi slăbiciunea sau accidentul vascular cerebral, din cauza emboliilor septice.
• Teste de laborator: Analizele de sânge sunt esențiale pentru diagnosticare. Hemocultura reprezintă standardul de aur, permițând identificarea bacteriilor sau fungilor care provoacă infecția. În mod ideal, se recoltează trei seturi de hemoculturi din diferite locuri, înainte de inițierea tratamentului antibiotic. Alte teste de sânge, cum ar fi hemoleucograma, rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH) și proteina C-reactivă (CRP), pot indica inflamația activă.
• Imagistica: Ecocardiografia joacă un rol crucial în diagnostic. Ecocardiografia transtoracică este adesea prima metodă folosită pentru a vizualiza structura inimii și pentru a identifica vegetațiile (mase infecțioase) pe valvele cardiace. În cazurile în care rezultatele sunt neclare sau vegetațiile sunt de dimensiuni mici, se utilizează ecocardiografia transesofagiană, care oferă o vizualizare mai detaliată a valvelelor și a oricăror posibile complicații. În situații complicate, pot fi necesare și alte metode imagistice, cum ar fi tomografia computerizată (CT) sau rezonanța magnetică nucleară (RMN), pentru a detecta abcesele sau alte probleme structurale.

Tratamentul endocarditei

Tratamentul endocarditei depinde de tipul de agent patogen, severitatea infecției și starea generală a pacientului. În majoritatea cazurilor, tratamentul trebuie început rapid pentru a preveni deteriorarea ireversibilă a inimii. Strategiile de tratament includ:

• Antibiotice: Tratamentul de bază al endocarditei infecțioase implică utilizarea antibioticelor cu spectru larg, administrate intravenos pe o perioadă de 4 până la 6 săptămâni, pentru a combate infecția bacteriană. Alegerea antibioticului depinde de rezultatele hemoculturii. In functie de statusul clinic al pacientului, terapia antibiotica empirica poate fi initiata imediat dupa recoltarea hemoculturilor sau daca pcaientul este stabil, inceperea antibioterapiei poate fi amanata pana la rezultatul hemoculturilor. În cazul unei infecții cu bacterii rezistente sau fungice, tratamentul poate necesita antibiotice mai puternice sau antifungice, alese în funcție de sensibilitatea agentului patogen.
• Tratament chirurgical: În cazurile severe de endocardită, mai ales când infecția distruge valvele cardiace sau cauzează formarea abceselor, poate fi necesară intervenția chirurgicală. Chirurgia poate implica repararea sau înlocuirea valvelor afectate pentru a restabili funcționarea normală a inimii. Intervenția chirurgicală este indicată de obicei în cazurile de insuficiență cardiacă congestivă cauzată de deteriorarea valvei, infecții persistente sau embolii recurente.
• Managementul complicațiilor: Pacienții cu endocardită pot dezvolta complicații severe, cum ar fi insuficiența cardiacă, embolii septice sau abcese intracardiace. Gestionarea acestor complicații implică adesea o combinație între tratamente medicale și intervenții chirurgicale. În plus, pacienții trebuie monitorizați pe termen lung, pentru a preveni recidiva infecției sau deteriorarea ulterioară a inimii.
• Prevenirea recurenței: După tratament, pacienții cu un risc ridicat de endocardită trebuie să urmeze recomandări stricte pentru prevenirea recurenței. Aceasta include administrarea de antibiotice profilactice înainte de proceduri dentare sau alte intervenții chirurgicale care ar putea introduce bacterii în sânge. De asemenea, pacienții sunt sfătuiți să își monitorizeze regulat sănătatea cardiacă și să evite factorii de risc care ar putea crește probabilitatea unei noi infecții.

Prevenirea endocarditei

Prevenirea endocarditei este esențială, mai ales pentru persoanele cu risc crescut. Aceasta include:

• Igienă orală riguroasă: Menținerea sănătății dentare este crucială pentru prevenirea infecțiilor care pot duce la endocardită.
• Profilaxia cu antibiotice: Pacienții cu afecțiuni valvulare, cu sau anumite pacienti cu boli cardiace congenitale, antecedente de endocardită ar putea necesita profilaxie cu antibiotice înainte de procedurile dentare sau chirurgicale.
• Evitarea utilizării de droguri intravenoase: Oprirea consumului de droguri intravenoase reduce semnificativ riscul de infecție.

Endocardita este o afecțiune cardiovasculară rară, dar extrem de periculoasă, care necesită o atenție medicală promptă și adecvată. Identificarea timpurie a simptomelor, urmată de un tratament adecvat, este esențială pentru prevenirea complicațiilor severe. Persoanele cu afecțiuni cardiace preexistente sau cu alte factori de risc trebuie să fie deosebit de vigilente și să urmeze recomandările medicale pentru a reduce riscul de a dezvolta această afecțiune.

Bibliografie:

Mayo Clinic - Endocarditis

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/endocarditis/symptoms-causes/syc-20352582

American Heart Association - Infective Endocarditis

https://www.heart.org/en/health-topics/infective-endocarditis

Cleveland Clinic - Endocarditis

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16933-endocarditis