Premieră națională la ARES - un pacient cu stenoza aortică severă, tratat cu succes prin procedura TAVI și revascularizare coronariană cu stenturi, în aceeași intervenție

Vă prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 60 de ani, diagnosticat cu stenoză valvulară aortică severă, pe o valvă cu o anomalie congenitală cu bicuspidie, stenoze severe pe artera coronară stângă ce la acest pacient are particularitatea că este hiperdominantă și asigură în totalitate vascularizația inimii (artera coronară dreaptă fiind subdezvoltată) și asociază funcție de contractilitate a inimii sever depreciată, la nivelul ambilor ventriculi, cu o fracție de ejecție a ventriculului stang de 15%.

Practic, pacientul s-a născut cu o anomalie a valvei aortice, care în loc de trei foițe, în cazul său are numai două. Mai mult, una dintre arterele care asigură alimentarea inimii sale cu sânge bogat în oxigen este subdezvoltată, astfel că circulația în zona inimii depinde de o singură arteră. Atunci când și valva aortică și artera care alimentează cordul au devenit sever îngustate, funcția de pompă a inimii pacientului a fost profund afectată.

Bărbatul a fost îndrumat inițial de către medicul curant către serviciul de chirurgie cardiacă pentru intervenție chirurgicală de înlocuire a valvei aortice și bypass aortocoronarian, însă având în vedere starea critică s-a considerat ca riscul  de mortalitate este foarte mare în timpul operației și este un caz depășit pentru intervenția chirurgicală. Cazul a fost discutat în ședința Heart Team ARES - Spitalul Monza și a fost propus pentru procedura de TAVI și revascularizare coronariană cu stenturi.

Particularitatea cazului a cerut o soluție terapeutică aplicată în premieră pentru țara noastră. În cazul pacienților cu bicuspidie aortică, procedura TAVI este mai dificilă în comparație cu anatomia normală, în care valva este tricuspidă. În cazurile cu bicuspidie, în mod obișnuit se recomandă efectuarea intervenției cu o valvă autoexpandabilă pentru rezultat optim, însă acest tip de valvă face ca accesul către arterele coronare ale pacientului să fie dificil, uneori chiar imposibil (în 5% din cazuri, potrivit studiilor). De aceea, se preferă revascularizarea înainte de implantarea valvei.

Însă în situația pacientului nostru, având în vedere starea sa critică și faptul că circulația arterială era asigurată doar din artera coronară stângă, cu ambele ramuri afectate sever, cu stenoze de circa 80%, revascularizarea, înainte de implantarea valvei pentru a ridica barajul sever creat de stenoza aortică la ieșirea sângelui din inimă, era foarte riscantă. Practic, orice complicație intraprocedurală și chiar lipsa complicațiilor, așa cum este descris în literatura de specialitate, ar fi putut duce la stop cardiac iresuscitabil.

Echipa noastră de medici a decis să rezolve cazul prin implantarea mai întâi a unei valve autoexpandbile Evolute ProPlus (Medtronic), pentru a ușura sarcina inimii de a ejecta sângele (decizie care s-a dovedit corectă, pentru că după implantare s-a observat imediat o ameliorare a contractilității, cu o creștere a fracției de ejecție la 30%). A urmat apoi, în continuarea intervenției, revascularizarea arterelor coronare cu ajutorul unui artificiu tehnic prin care s-a folosit o extensie pentru cateterul standard cu care au putut fi canulate selectiv ambele ramuri ale arterei coronare stângi pentru a implanta cu succes stenturile.

Procedura a fost un succes, pacientul s-a externat în stare bună, fiind primul caz din Romania abordat în aceasta manieră, cu acest tip de valvă și această tehnică de revascularizare. Echipa medicală a fost coordonată de dr. Iulian Călin, medic cardiolog intervenționist și directorul medical ARES București. Din echipă au făcut parte dr. Nicolae Cârstea, medic cardiolog intervenționist și dr. Marilena Lincă, medicul cardiolog curant al pacientului în spital.