Primele două implantări de proteză valvulară în poziție tricuspidiană prin tehnica “valve in valve “  la paciente cu proteză tricuspidiană degenerată 

Descriere valva tricuspidă

Valva tricuspidă este cea mai mare valvă a inimii și este adesea numită "valva uitată" sau "valva pierdută," deoarece este mai puțin studiată în comparație cu celelalte valve cardiace și deci, de multe ori, dificil de intervenit asupra ei.

Uneori, din cauza anumitor afecțiuni, valva tricuspidă nativă suferă degenerări și poate fi nevoie de implantare chirurgicală de proteze biologice care să preia funcționalitatea acesteia.

Însă, chiar și aceste proteze implantate chirurgical se pot degenera în timp și pot determina îngustarea valvei denumită medical, stenoză tricuspidiană sau lipsa de închidere eficientă a valvei - insuficiență tricuspidiană.

Atunci când proteza tricuspidiană degenerează cu stenoză sau insuficiență, poate fi necesară o nouă intervenție chirurgicală, considerată dificilă pentru un pacient anterior operat chiar și de mai multe ori, în anumite cazuri,

Astfel de pacienți au risc operator foarte ridicat, iar în cazul lor se poate interveni prin implantarea percutană a unei valve în interiorul protezei degenerate.

Simptome stenozei/insuficienței tricuspidiane severe

Stenoza tricuspidiană și insuficiența tricuspidiană severe determină clinic apariția de insuficiență cardiacă dreaptă, cu edeme importante de membre inferioare, abdomen destins prin ascită și dispnee.

Tratament

În România, actual, a devenit disponibilă procedura de implantare intervențională în interiorul protezei vechi implantate chirurgicală,  a unei proteze noi, biologice prin tehnica “valve-in-valve”.  

Acest tip de procedură a fost realizată cu succes în cazul a două paciente, la MONZA ARES București din Spitalul Monza.

În primul caz, pacienta avea proteza tricuspidă biologică degenerată cu stenoză tricuspidiană strânsă, iar în cel de-al doilea, pacienta avea proteză biologică degenerată cu regurgitare tricuspidiană severă.

Caz I

Primul caz reflectă afecțiunea unei paciente în vârstă de 80 de ani, inoperabilă, care trecuse deja prin două intervenții chirurgicale asupra valvei mitrale și tricuspidiene, în urmă cu câțiva ani.

Mai exact, pacienta avea o proteză la valva tricuspidă și mitrală, implantate chirurgical. La momentul prezentării la MONZA ARES din Spitalul Monza, proteza valvei tricuspide era complet disfuncțională, cu stenoză tricuspidiană majoră. Important de reținut este faptul că pacienta nu mai putea fi operată chirurgical din cauza vârstei, a comorbidităților asociate și a dificultății operației în sine.

Singura variantă, ținând cont de faptul că nu putea fi operată, era implantarea unei proteze valvulare transcateter, în poziție tricuspidă.

Descriere procedură de implantare de proteză valvulară în poziție tricuspidă

Față de procedura de implantare de valvă aortică – TAVI,  recomandată pentru stenoza aortică severă, implantarea  în poziție tricuspidă este destul de complicată din punct de vedere tehnic, dar și ca execuție. Valva tricuspidă are o altă anatomie, altă locație și trebuie luate în considerare multe situații care pot apărea pentru a putea fi abordate pas cu pas. În cazul acestei paciente era unica soluție.

Din punct de vedere clinic, pacienta se simțea foarte rău, la nivelul valvei tricuspidă era un baraj maximal, o stenoză tricuspidiană severa , ceea ce provoca presiuni mari în atriul drept, vena cava și apoi, în ficat.

Practic, pacienta avea o congestie periferică foarte avansată, cu ascita, edeme membre inferioare, cu ficat mare, cu semne de ciroză cardiacă. Ficatul care este tot timpul congestionat ajunge, în astfel de situații, încet-încet la ciroză.

Pentru a trata pacienta, Heart Team MONZA ARES a studiat cazul și a indicat că implantarea intervențioanală de proteză tricuspidiană este singura soluție.

Până la această indicație, pacienta era într-o stare foarte severă, critică, tratată intens cu tratament de insuficiență cardiacă, fără succes. În cazul ei, tratamentul cu diuretice nu avea niciun efect.

Astfel, echipa medicală formată din Dr. Dan Deleanu, Șef secție – Cardiologie Intervențională ARES, dr. Theodor Cebotaru, medic primar Chirurgie Cardiovasculară, Șef secţie chirurgie cardiovasculară, dr. Călin Iulian, medic primar Cardiologie Intervențională, dr. Silvia Deaconu, medic primar cardiolog, dr. Silviu Dumitrașcu, medic specialist Cardiologie Intervențională, echipa medicală ATI, asistenții de sală – Cardiologie Intervențională și tehnicianul Edwards, a efectuat cu succes implantarea de proteză valvulară prin tehnica “valve-in-valve” în poziție tricuspidă.

Dr. Dan Deleanu: Rezultatul este unul bun, gradientul este 1 mmHg  adică aproape nimic între atriul drept și ventriculul drept, nu are regurgitare, proteza valvulară a fost pusă într-o poziție corectă. Pacienta a fost monitorizată în timpul procedurii și prin ecografie transesofagiană pentru a urmări cu atenție și a cuantifica leak-ul paraprotetic, gradient, samd, motiv pentru care a fost efectuat sub anestezie generală.

Dr. Iulian Călin: Rezultatul este unul foarte bun, pacienta avea un baraj în calea curgerii sângelui cu un gradient de 11 mil col mercur, în condițiile în care o stenoză tricuspidiană este declarată severă la 5 mil col mercur, deci era într-o stare foarte gravă.

Rezultatul este unul mai mult decât optim pentru că gradientul la finalul intervenției, așa cum a mențiopnat și dr. Dan Deleanu, este de 1 mmHg deci avem un rezultat imediat post procedural foarte bun.

Dr. Silvia Deaconu: Rezultatul este excelent! Pacienta avea o stenoză tricuspidiană strânsă și ca urmare a implantării protezei biologice prin tehnica valve-in-valve, stenoza tricuspidă este largă și fără regurgitare tricuspidiană. La controlul de 1 luna  a avut o evoluție clinică foarte bună, cu remiterea edemelor și ameliorarea respirației.

Caz II

Al doilea caz pe care vi-l prezentăm este al unei paciente în vârstă de 62 de ani, cunoscută cu RAA (reumatism articular acut) din copilărie, cu valvulopatie mitrală și tricuspidiană în 1995, cu protezare valvulară mitro-aortică cu valve mecanice în 2006, cu protezare tricuspidiană efectuată prin minitoracotomie dreapta și reprotezare valvulară aortică în 2020.

Pacienta s-a adresat echipei medicale MONZA ARES pentru a primi tratamentul optim pentru degenerarea protezei tricuspidiene implantate în 2020. În momentul prezentării, pacienta este diagnosticată cu insuficiență tricuspidiană severă și stenoză medie. Ca și în primul caz, în lipsa tratamentului adecvat, a dezvoltat ciroză cardiacă cu trombociopenie.

După evaluarea cazului și urmărirea protrocolului preoperator, echipa medicală MONZA ARES a efectuat, sub anestezie generală, IOT (intubație orotraheală) și ecografie transesofagiană, implantarea percutană de valvă prin tehnica “valve-in-valve” pentru regurgitarea tricuspidiană severă prin degenerare de proteză biologică tricuspidiană.

Rezultatul final este optim, proteza valvulară este bine poziționată și expandată, fără leak para-valvular. Deși la momentul internării în spitalul nostru pacienta suferea de insuficiență tricuspidiană severă, după implantarea percutană de proteză valvulară prin tehnica “valve-in-valve,” nu mai avea deloc insuficiență tricuspidiană. Evoluția pacientei a fost favorabilă și nu au existat complicații la locul puncției venoase.

Ambele paciente au evoluat foarte bine post-procedural, iar la primul control după proceduri (1 lună), evaluarea ecografică a constatat că la nivelul noilor proteze implantate nu exista deloc regurgitare tricuspidiană.

Concluzii

În ultimii ani, disfuncția valvei tricuspide a devenit o afecțiune care primește, din ce în ce mai des, indicația de tratament prin intervențiile transcateter, cu precădere în cazul pacienților inoperabili chirurgical. Experții medicali au dezvoltat aceste proceduri speciale transcateter, pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacienților diagnosticați cu această afecțiune. Este important să alegem momentul potrivit pentru aceste intervenții. În prezent, procedurile sunt eficiente, sigure și rămân soluții unice pentru anumiți pacienți cu grad mare de risc de mortalitate intraoperator. Cu toate acestea, progresele tehnologice au adus mai multe opțiuni pentru tratarea acestei probleme, oferind speranță pentru cei care au nevoie de ajutor