Explantare chirurgicală a unei proteze valvulare intervenționale aortice și reprotezare mitroaortică chirurgicală la un pacient cu endocardită infecțioasă și aortă de porțelan

Înlocuirea valvei aortice transcateter (TAVR) este o alternativă la intervenția chirurgicală (SAVR) pentru înlocuirea valvei aortice, în cazul pacienților cu stenoză aortică severă care nu pot fi operați.

Deși are o rată de succes de 95%, cu o recuperare postprocedurală mai rapidă față de intervenția convențională, în literatura de specialitate este cunoscut faptul că valvele intervenționale pot suferi degenerări într-un mod similar cu bioprotezele chirurgicale.

TAVR a fost utilizată inițial ca o alternativă mai puțin invazivă în cazul tratamentului pacienților inoperabili, ulterior, a avansat rapid față de rolul său inițial, de la indicația în cazul pacienților cu risc mare la cei cu risc chirurgical mediu și chiar scăzut, atunci când topografia anatomică, dar și comorbiditățiile pacienților permit acest lucru.  

În anumite cazuri, unii dintre pacienții supuși procedurii TAVR dezvoltă complicații grave la câteva luni sau chiar ani după implantarea valvei transcateter, complicații care în general pot fi abordate doar chirurgical.

Este și cazul descris în rândurile de mai jos, al unui pacient în vârstă de 64 de ani, diagnosticat cu endocardita infecțioasă, cauza pentru o regurgitare de valvă intervențională aortică și mitrală nativă severă.

Este important de menționat faptul că inițial indicația de implantare de valvă intervențională la numai 64 ani se datorează unei aorte de porțelan ce ar fi crescut riscul tratamentului chirurgical semnificativ. Pe lângă aceste diagnostice principale, pacientul este cunoscut cu mai multe patologii cardiovasculare dintre care enumerăm: insuficiență cardiacă congestivă, boală vasculară periferică, stenoza semnificativă a arterei carotide interne stângi, hipertensiune arterială primară, diabet zaharat Tip II, hiperlipidemie mixtă și boală renală în stadiul final în tratament de dializă. 

După o spitalizare prelungită la Spitalul Județean Ploiești, sub atenta supraveghere a doamnei Dr. Diana Ivanov, medic specialist cardiolog, pacientul a fost transferat la Spitalul Monza din București pentru evaluarea preoperatorie si stabilirea conduitei terapeutice. Endocardita infecțioasă dar și insuficiența mitrală și aortică severă anulau posibilitatea unei noi proceduri intervenționale.

În urma investigațiilor efectuate și după pregătirea preoperatorie, echipa medicală formată din Conf. Univ. Dr. Cătălin Badiu, medic primar Chirurgie Cardiovasculară și Dr. Silviu Ghiorghe, medic specialist cardiolog alături de Dr. Magdalena Radu, medic primar ATI, intervine chirurgical și efectuează cu succes explantarea protezei valvulare aortice implantată transcateter, păstrând rădăcina aortică, urmată fiind de reprotezarea chirurgicală a valvei aortice și protezarea valvei mitrale afectată și ea de endocardita infecțioasă. Aceasta este una din putinele operatii de acest gen de la noi din țară, primele două fiind efectuate la Spitalul Universitar din Bucuresti tot de către echipa condusă de domnul Conf. Univ. Dr. Cătălin Badiu prin tehnica descrisă de către acesta în literatura de specialitate (Badiu C., et al., J Card Surg. 2020;1–3).

Explantul de valvă transcateter se efectuează printr-o sternotomie mediană sau parțială, în circulație extracoporală și dacă este nevoie în hipotermie profundă. Pentru explantarea protezei, echipa chirurgicală a efectuat o aortotomie transversala. acolo unde calcificarea aortei ascendente a permis acest lucru astfel fiind expus capătul distal al stentului în care se găsește proteza valvulară implantată inițial. Îndată ce capătul distal al stentului devine vizibil, se folosesc fire de sutură pentru sertizarea stentului în partea centrală. (Fig.1 - Tehnica de explantare conform JCard Surg. 2020;1–3. )

Prin această manevră, diametrul părții superioare a stentului a devenit mai îngust si cuspele native calcificate, ce sunt atașate de acesta, se dezlipesc de rădăcina aortei. Astfel, presiunea asupra inelului nativ al valvei a fost redusă, iar cuspele native calcificate, dar și inelul valvei aortice au devenit vizibile. Prin tracțiune ușoară a stentului în diferite direcții, a fost creat suficient spațiu pentru a separa cuspele native de rădăcina aortei, făcând astfel posibilă excizia valvei native „en bloc” cu stentul valvei intervenționale. Odată ce dispozitivul și valva nativă au fost îndepărtate și inelul a fost complet decalcificat, s-a efectuat implantarea unei noi proteze într-un mod obișnuit. Folosind această tehnică poate fi evitată protezarea rădăcinii aortice, care ar fi însemnat o creștere semnificativă a riscului operator și a complicațiilor postoperatorii.  

Evoluția post operatorie a pacientului a fost favorabilă, pe parcursul internării inițiindu-se programul de recuperare care a curpins exerciții respiratorii, si antrenament progresiv la efort. Pacientul s-a externat stabil hemodinamic si respirator, afebril, cu plăgile operatorii vindecate.