Fistula arterio-venoasă coronariană - cauze, simptome, tratament

În mod normal, din porțiunea inițială a aortei ascendente se bifurcă două artere coronare, stângă și dreaptă, ce se îngustează progresiv, pe măsură ce se ramifică pentru a vasculariza corespunzător miocardul. Fistula arterio-venoasă coronariană (FAVC) presupune o comunicare, de dimensiuni variabile, între una dintre cele două artere și o cavitate a inimii sau un segment venos din circulația sistemică ori din cea pulmonară. Astfel, poate fi vorba de atriul sau ventriculul drept, respectiv ventriculul stâng, caz în care vorbim de fistula coronaro-camerală, sau legătura cu un segment venos și avem fistula coronariană arterio-venoasă. Indiferent de situație, consecințele sunt aceleași, fiind foarte rare cazurile când fistula implică ambele artere și de aceea se găsesc sub o denumire comună – fistula arterio-venoasă coronariană. Cel mai des, fistula presupune comunicarea la nivelul inimii drepte ori cu un segment venos, însă destul de rar poate implica și ventriculul stâng sau pericardul.

Fistula arterio-venoasă coronariană – cauze

Aproximativ 0.2-0.4% din totalul cardiopatiilor congenitale și 50% din anomaliile vasculare congenitale pediatrice sunt reprezentate de fistula arterio-venoasă coronariană. Aceasta poate apărea la orice vârstă și nu există o corelație cu sexul pacientului sau rasa.

În anumite situații, se suspectează că prezența FAVC se observă la copiii cu suflu cardiac asimptomatic sau cu fenomene de insuficiență cardiacă. Dacă vorbim de fistulă arterio-venoasă coronariană din naștere, cel mai probabil sunt situații izolate ori care apar în cadrul unor defecte cardiace complexe precum stenoza severă, atrezia pulmonară fără afectarea septului interventricular, tetralogia Fallot, hipoplazia inimii stângi ori atrezie de aortă.

Mai rar, fistula arterio-venoasă coronariană poate fi și o consecință a unor intervenții chirurgicale, a implantării de pacemaker, a biopsiei endomiocardice. FAVC poate apărea în urma unor traumatisme de tipul plăgilor înjunghiate sau împușcate, cateterism cardiac, miomectomie în cardiomiopatie hipertrofică sau corecție tetralogie Fallot.

Fistula arterio-venoasă coronariană – simptome

FAVC reprezintă o comunicare anormală între sistemul arterial și cel venos, iar în funcție de debitul sângelui leziunile pot fi asimptomatice sau cu efect asupra țesuturilor adiacente. În majoritatea situațiilor, fistula arterio-venoasă coronariană este de dimensiuni mici și nu prezintă nici un simptom, fiind descoperită în urma efectuării unui control ecocardiografic sau angiografic. De regulă, nu generează complicații și se poate închide spontan. Dacă este vorba de FAVC mai mare, chiar și de trei ori cât dimensiunea normală a unei artere coronare, atunci apar diferite simptome și complicații. În timp, artera coronară se dilată, formează un anevrism, și astfel apar ulcerații intimale ori leziuni ale pereților arterei, tromboze, calcificări, depunere de plăci de ateroscleroză, rupturi ale intimei sau ocazional chiar și insuficiență cardiacă.

Cei mai mulți copii mici cu fistula arterio-venoasă coronariană sunt asimptomatici, doar în cazurile cu FAVC moderate sau mari fiind prezent un suflu cardiac. Totuși, pentru copiii de diferite vârste, se pot evidenția simptome precum angina prin manifestări de iritabilitate, paloare, tahipnee, transpirații intense sau tahicardie. Totodată, majoritatea prezintă după 2-3 luni fenomene de insuficiență cardiacă, ca de exemplu retard al creșterii, oboseală sau transpirații la alimentare.

Pacienții mai în vârstă pot evidenția aritmii, sincopă, angină, fenomene de insuficiență cardiacă, endocardită sau acuză oboseală, palpitații ori respirație dificilă atunci când fac efort.

Fistula arterio-venoasă coronariană – tratament

Complicațiile generate de FAVC pot include cardiopatie ischemică, boală aortică, ateroscleroză prematură, ischemie miocardică, insuficiență cardiacă congestivă, endocardită bacteriană sau chiar și moarte cardiacă subită. Fistula arterio-venoasă coronariană poate fi diagnosticată prin anumite teste de laborator modificate, de pildă enzimele cardiace, ori prin radiografie toracică, electrocardiogramă, ecografie cardiacă.

În copilărie, tratamentul medicamentos poate fi utilizat până la efectuarea protocolului diagnostic și corectia fistulei. Luând în considerare progresia naturală a FAVC către dilatare și riscuri crescute, se recomandă închiderea tuturor fistulelor, mai puțin a celor de dimensiuni reduse. Dacă este vorba de situații la limită, atunci se monitorizează ecografic și angiografic pentru a surprinde momentul optim operator. Nu orice fistulă arterio-venoasă coronariană se pretează la tratament intervențional, iar pacienții trebuie ținuți sub observație pentru că pot apărea endocardită sau alte complicații. Prin urmare, înainte de a opta pentru corecția FAVC se ia în calcul balanța risc-beneficiu, mai exact raportul dintre complicațiile asociate fistulei netratate și cele corelate cu închiderea FAVC și beneficiile intervenției.

Principala modalitate de tratament este fie intervențional, fie chirurgical, și anume prin embolizare transcateter – o procedură minim invazivă pentru a obtura fistula sau corecție chirurgicală, respectiv o intervenție pe cord deschis, cu recuperare mai îndelungată. Opțiunea de tratament se stabilește în funcție de numărul fistulelor, locul drenajului, natura conexiunilor, consecințe și cuantificarea miocardului la risc. Trebuie menționat și faptul că anumite FAVC nu pot fi corectate în mod intervențional, ceea ce înseamnă că nu pot fi abordate decât chirurgical.

Fistula arterio-venoasă coronariană înseamnă că o conexiune între două vase de sânge nu se realizează în mod corespunzător. Cauzele FAVC sunt multiple, însă consecințele netratării acesteia sunt destul de grave, de aceea este indicat un control periodic și respectarea unui regim de viață echilibrat.