Fistula arterio-venoasa coronariana / Tratament legatura anormala artera si vena

Anestezie	locală
Durată procedură	30 min
Durată spitalizare	24 h

Fistula arterio-venoasa coronariana | MONZA ARES | Inovatie in Cardiologie

Publicat: 31 octombrie 2019
Ultima actualizare: 6 noiembrie 2024

Cuprins

Generalități despre fistula arterio-venoasa coronariana
FAVC pot fi congenitale sau dobandite.
Cat de frecvente sunt FAVC?
Diagnosticul FAVC
Indicații
Proceduri efectuate pentru inchiderea FAVC:
Cum te pregătești pentru intervenție?
Cât durează internarea?
Riscuri
Ce se întâmplă în timpul procedurii
Ce se întâmplă după procedură?
Ce trebuie să faci după ce ieși din spital?

Generalități despre fistula arterio-venoasa coronariana

În mod normal, de la nivelul aortei pornesc două artere coronare, care se îngustează progresiv, pe măsură ce se ramifică pentru a vasculariza optim miocardul (mușchiul inimii).

Fistula arterio-venoasă coronariană (FAVC) presupune o comunicare, de dimensiuni variabile, între o arteră coronară și fie o cavitate a inimii ( atriul sau ventriculul drept, respectiv ventriculul stâng; fistula coronaro-camerală), fie cu un segment venos din circulația sistemică sau din cea pulmonară (fistula coronariană arterio-venoasă). De obicei, ele se găsesc sub aceeași denumire – fistula arterio-venoasă coronariană (FAVC)- întrucât mecanismul producerii și consecințele sunt aceleași. În această categorie intră inclusiv comunicarea între artera coronară și segmentul arterial pulmonar.

Rareori fistula implică ambele artere coronare. Cel mai frecvent, fistula presupune comunicarea la nivelul inimii drepte sau cu un segment venos și, mai rar, implică ventriculul stâng sau pericardul („sac” care învelește inima). În ordinea frecvenței, comunicările se realizează cu inima dreaptă (90%; și în acest caz cel mai adesea la nivelul ventriculului, urmat apoi de atriu și vasele pulmonare), ventriculul stâng, atriul stâng și sinusul coronar.

FAVC pot fi congenitale sau dobandite.

Cele congenitale pot fi izolate sau se pot întâlni în cadrul unor defecte cardiace complexe (cel mai frecvent în stenoza severă sau atrezia pulmonară fără afectarea septului interventricular, în stenoza unui ram arterial pulmonar, tetralogia Fallot, coarctația de aortă, hipoplazia inimii stângi, atrezie de aortă).

FAVC dobândite sunt consecințe rare ale traumatismelor (de tipul plăgilor înjunghiate sau împușcate), după intervenții chirurgicale, cateterism cardiac, implantare de pacemaker, biopsie endomiocardică, miectomie în cardiomiopatie hipertrofică, corecție tetralogie Fallot, ablația cu radiofrecvență pentru căi accesorii.

Majoritatea FAVC sunt de dimensiuni mici și sunt asimptomatice, fiind descoperite întâmplător ecocardiografic sau angiografic; de obicei nu au complicații și se pot închide spontan. Totuși, FAVC mari pot fi și de 3 ori mai mari decât calibrul normal al unei artere coronare și de obicei, se asociază cu simptome și complicații. În timp, artera coronară implicată, se dilată formând un anevrism, pot să apară ulcerații intimale sau ale mediei (leziuni ale pereților arterei), rupturi ale intimei, depunere de plăci de ateroscleroză, calcificări, tromboze. Ocazional, se complică prin insuficiență cardiacă.

De asemenea, în funcție de natura comunicării (locul în care drenează), FAVC poate mima alte patologii cardiace: drenajul în:

• venele sistemice sau în atriul drept poate mima un defect septal atrial

• arterele pulmonare mimeaza persistența de canal arterial

• atriul stâng duce la încărcare de volum, similară celei din insuficiența mitrală

• ventriculul stâng mimează insuficiența aortică.

Cat de frecvente sunt FAVC?

FAVC reprezintă cca 0.2-0.4% din cardiopatiile congenitale și cca 50% din anomaliile vasculare congenitale pediatrice. Nu există corelație cu rasa sau sexul. Pot fi prezente la orice vârstă, dar pot fi suspicionate la copilul cu suflu cardiac asimptomatic sau cu fenomene de insuficiență cardiacă.

Simptome asociate FAVC

Majoritatea copiilor cu FAVC mici sunt asimptomatici. În cazul FAVC moderate sau mari se poate ausculta un suflu cardiac. În cazul copiilor, simptome precum angina pot fi evidențiate prin manifestări precum iritabilitate, transpirații intense, paloare, tahipnee (frecvența respiratorie crescută), tahicardie (frecvența cardiacă crescută). De asemenea, majoritatea se prezintă la 2-3 luni cu fenomene de insuficiență cardiacă precum oboseală și transpirații la alimentare, tahipnee, paloare, retard al creșterii.

Pacienții mai în vârstă se pot prezenta cu fenomene de insuficiență cardiacă, aritmii, sincopa, angina, endocardita (rar). Cel mai frecvent ei acuză:

• dispnee de efort (respirație dificilă la efort)

• angină

• oboseală

• palpitații

Complicațiile asociate FAVC includ:

• ischemie miocardică, și, uneori, din cauza ischemiei cronice, rupturi de mușchi papilar ai valvei mitrale

• cardiopatie ischemică

• insuficiență cardiacă congestivă

• endocardita bacteriană

• moarte cardiacă subită

• boală aortică

• boală mitrală

• ateroscleroză prematură.

Diagnosticul FAVC

Unele teste de laborator pot fi modificate (de ex. enzimele cardiace, sau în caz de complicare cu insuficiență cardiacă, crește nivelul peptidului natriuretic cerebral – BNP).

Imagistica are un rol important:

• radiografia toracică

• electrocardiogramă

• ecografia cardiaca este utilă în diagnosticul FAVC și poate revela:

1. creșterea volumului atriului stâng sau al ventricului stâng

2. dilatarea arterei coronare

3. flux cardiac crescut

4. drenajul fistulei

5. mișcare a coloanei de sânge de tip „run-off” în aorta descendentă

6. sinus coronar dilatat

7. flux sanguin la nivelul unei camere cardiace, fără dilatarea unei artere coronare, în cazul fistulelor mici.

• cateterism cardiac: metoda de elecție în identificarea FAVC.

• imagistica prin rezonanța magnetică este o metodă neinvaziva de apreciere a FAVC, dar uneori conexiunile fistulei nu pot fi bine vizualizate.

• recent, se pot utiliza tehnici de tomografie computerizată multidetector cu acuratețe mai mare

• teste de stres cu talium pentru a evidenția zonele de ischemie (atât pre- cat și postoperator).

Indicații

Asa cum am precizat, în copilărie, majoritatea pacienților cu FAVC sunt asimptomatici; totuși, unii pacienți se pot prezenta cu dispnee de efort, fatigabilitate, și semne de insuficiență cardiacă cu debit crescut. Rar, acuză angină, palpitații. În acest caz, tratamentul medicamentos simptomatic poate fi utilizat până la efectuarea protocolului diagnostic și corecției fistulei. Închiderea spontană se poate realiza doar în cazul fistulelor mici. Dar, în majoritatea cazurilor, aceste leziuni se măresc progresiv, justificând astfel atitudinea de corecție a FAVC.

Astfel, ținând cont de progresia naturală a FAVC către dilatare, cu creșterea riscului de tromboză, endocardită, ruptură, recomandarea este de închidere a tuturor FAVC, exceptându–le pe cele de dimensiuni reduse. În cazul situațiilor la limită, se recomandă monitorizarea strictă ecografică și angiografică pentru a surprinde momentul optim operator. De asemenea, este de important de știut că nu toate FAVC se pretează la tratament intervențional.

În plus, pacienții trebuie monitorizați datorită riscului crescut de endocardită și complicații. Rar, la vârstnici, procesul de ateroscleroză poate duce la ocluzia fistulei și remiterea simptomelor.

Ținta tratamentului este obliterarea fistulei cu prezervarea fluxului coronarian normal. Astfel, înainte de a opta pentru corecția FAVC se ține cont de balanța risc-beneficiu ( raportul dintre complicațiile asociate FAVC netratate și cele asociate închiderii FAVC vs beneficiul închiderii FAVC).

Modalitatea principală de tratament este închiderea FAVC fie intervențional, fie chirurgical.

Proceduri efectuate pentru inchiderea FAVC:

1. embolizarea transcateter- este o procedură minim invazivă

2. corecție chirurgicală – presupune intervenție pe cord deschis, procedura invazivă cu recuperare mai îndelungată. Unele FAVC nu se pretează la corecție intervențională, optându-se în această situație pentru abord chirurgical (fistule cu conexiuni multiple, angulații care fac dificil abordul cu cateter).

Opțiunea de tratament se va lua în funcție de numărul fistulelor, natura conexiunilor, locul drenajului, cuantificarea miocardului la risc, consecințele hemodinamice ale fistulei (cuantificate hemodinamic).

Cum te pregătești pentru intervenție?

1. Vei efectua analize de sânge
2. Nu vei mânca și nu vei bea apă

Cât durează internarea?

Tratamentul intervențional prezintă avantajul unei internări de scurtă durată și a unei perioade scurte de convalescență. Perioada de internare variază între 24 și 48 de ore, timp în care vor fi efectuate analize, investigații și procedura de diagnosticare și tratament. Te poți întoarce la viața ta, în numai câteva zile.

Riscuri

Complicațiile sunt rare și sunt evitate printr-o pregătire și supraveghere corespunzătoare. Complicațiile posibile includ:

• reacții alergice la administrarea substanței de contrast, inclusiv insuficiența renală
• reacții la compusii anestezici
• fistule arteriovenoase la locul puncției
• sângerări la locul puncției
• febră
• cefalee (durere de cap), migrena
• infecții
• embolie gazoasă
• aritmii cardiace
• foarte rară – perforație cardiacă și tamponada cardiacă
• infarct miocardic
• poziționare vicioasă a deviceului cu afectarea circulației și a mușchiului deservit de vas
• disecție coronariană sau tromboză intracoronariană.

Ce se întâmplă în timpul procedurii

Cateterismul cardiac ar trebui efectuat întotdeauna, cu sau fără tratamentul FAVC, pentru a defini consecințele fistulei și pentru a aduce detalii privind anatomia vasului implicat și particularitățile acestuia, mai ales.

Tehnica percutană – embolizare transcateter – uitilizează dispozitive de tip „coil” pentru a obstrua fistula.

Procedura se efectuează în laboratorul de angiografie și de obicei se practică sub anestezie generală. După asepsia locală, medicul intervenționist va efectua mici incizii la nivelul canalului inghinal ( la rădăcina coapsei) pentru a vizualiza artera femurală. La nivelul acestei mici incizii, sub ecran radiologic, se va introduce o teacă, ulterior pe teacă se introduc catetere până la nivelul arterelor coronare și ulterior se avansează până la nivelul fistulei, fie în sens anterograd, fie retrograd, sub control radiologic. Intervenționistul va efectua angiograme repetate pentru a testa poziția cateterelor și pentru vizualizarea FAVC.

În mod obișnuit, traiectul fistulos este definit angiografic, cateterizat selectiv și de-a lungul sau va fi trecut un fir ghid; ulterior, așa cum am precizat mai sus, se trece un cateter fie anterograd, fie retrogad de conexiunea vaselor și la acest nivel se eliberează device-ul de tip coil. Este important ca dispozitivul să fie montat astfel încât să fie prezervat cât mai mult din fluxul coronarian și, implicit, din mușchiul cardiac vascularizat de vasul respectiv. Este posibil ca mai multe dispozitive coiluri să fie necesare pentru o bună ocluzie a FAVC.

Ce se întâmplă după procedură?

1. Vei bea cel puțin 2 litri de apă, pentru a elimina substanța de contrast.
2. Ti se va monitoriza pulsul, tensiunea și temperatura
3. Vei fi externat

Ce trebuie să faci după ce ieși din spital?

Dacă ai trecut printr-o astfel de procedură , este important să revii la control așa cum ți-a recomandat medicul tău și să respecți tratamentul indicat de acesta. Îți poți relua activitatea imediat. Nu neglija mișcarea fizică moderată, respectă un regim de viață echilibrat și fă-ți regulat analizele de sânge.

Locații MONZA ARES în care se efectuează Fistula arterio-venoasa coronariana / Tratament legatura anormala artera si vena

Vizitează spitalul