Fistula arterio-venoasă coronariană


Anestezielocală
Durată procedură30 min
Durată spitalizare24 h

Generalități despre fistula arterio-venoasă coronariană

In mod normal, de la nivelul aortei pornesc doua artere coronare, care se ingusteaza progresiv, pe masura ce se ramifica pentru a vasculariza optim miocardul (muschiul inimii).

Fistula arterio-venoasa coronariana (FAVC) presupune o comunicare, de dimensiuni variabile, intre o artera coronara si fie o cavitate a inimii ( atriul sau ventriculul drept, respectiv ventriculul stang; fistula coronaro-camerala), fie cu un segment venos din circulatia sistemica sau din cea pulmonara (fistula coronariana arterio-venoasa). De obicei, ele se gasesc sub aceeasi denumire – fistula arterio-venoasa coronariana (FAVC)- intrucat mecanismul producerii si consecintele sunt aceleasi. In aceasta categorie intra inclusiv comunicarea intre artera coronara si segment arterial pulmonar.

Rareori fistula implica ambele artere coronare. Cel mai frecvent, fistula presupune comunicare la nivelul inimii drepte sau cu un segment venos si, mai rar, implica ventriculul stang sau pericardul („sac” care inveleste inima). In ordinea frecventei, comunicarile se realizeaza cu inima dreapta (90%; si in acest caz cel mai adesea la nivelul ventriculului, urmat apoi de atriu si vasele pulmonare), ventriculul stang, atriul stang si sinusul coronar.

FAVC pot fi congenitale sau dobandite.

Cele congenitale pot fi izolate sau se pot intalni in cadrul unor defecte cardiace complexe (cel mai frecvent in stenoza severa sau atrezia pulmonara fara afectarea septului interventricular, in stenoza unui ram arterial pulmonar, tetralogia Fallot, coarctatia de aorta, hipoplazia inimii stangi, atrezie de aorta).

FAVC dobandite sunt consecinte rare ale traumatismelor (de tipul plagilor injunghiate sau impuscate), dupa interventii chirurgicale, cateterism cardiac, implantare de pacemaker, biopsie endomiocardica, miectomie in cardiomiopatie hipertrofica, corectie tetralogie Fallot, ablatia cu radiofrecventa pentru cai accesorii.

Majoritatea FAVC sunt de dimensiuni mici si sunt asimptomatice, fiind descoperite intamplator ecocardiografic sau angiografic; de obicei nu au complicatii si se pot inchide spontan. Totusi, FAVC mari pot fi si de 3 ori mai mari decat calibrul normal al unei artere coronare si de obicei, se asociaza cu simptome si complicatii. In timp, artera coronara implicata, se dilata formand un anevrism, pot sa apara ulceratii intimale sau ale mediei (leziuni ale peretilor arterei), rupturi ale intimei, depunere de placi de ateroscleroza, calcificari, tromboze. Ocazional, se complica prin insuficienta cardiaca.

De asemenea, in functie de natura comunicarii (locul in care dreneaza), FAVC poate mima alte patologii cardiace: drenajul in:

• venele sistemice sau in atriul drept poate mima un defect septal atrial

• arterele pulmonare mimeaza persistenta de canal arterial

• atriul stang duce la incarcare de volum, similara celei din insuficienta mitrala

• ventriculul stang mimeaza insuficienta aortica.

Cat de frecvente sunt FAVC?

FAVC reprezinta cca 0.2-0.4% din cardiopatiile congenitale si cca 50% din anomaliile vasculare congenitale pediatrice. Nu exista corelatie cu rasa sau sexul. Pot fi prezente la orice varsta, dar pot fi suspicionate la copilul cu suflu cardiac asimptomatic sau cu fenomene de insuficienta cardiaca.

Simptome asociate FAVC

Majoritatea copiilor cu FAVC mici sunt asimptomatici. In cazul FAVC moderate sau mari se poate ausculta un suflu cardiac.In cazul copiilor, simptome precum angina pot fi evidentiate prin manifestari precum iritabilitate, transpiratii intense, paloare, tahipnee (frecventa respiratorie crescuta), tahicardie (frecventa cardiaca crescuta). De asemenea, majoritatea se prezinta la 2-3 luni cu fenomene de insuficienta cardiaca precum oboseala si transpiratii la alimentare, tahipnee, paloare, retard al cresterii.

Pacientii mai in varsta se pot prezenta cu fenomene de insuficienta cardiaca, aritmii, sincopa, angina, endocardita (rar). Cel mai frecventa ei acuza:

• dispnee de efort (respiratie dificila la efort)

• angina

• oboseala

• palpitatii

Complicatiile asociate FAVC includ:

• ischemie miocardica, si, uneori, datorita ischemiei cronice rupturi de muschi papilar aai valvei mitrale

• cardiopatie isschemica

• insuficienta cardiaca congestiva

• endocardita bacteriana

• moarte cardiaca subita

• boala aortica

• mitrala

• aterooscleroza prematura.

Diagnosticul FAVC

Unele teste de laborator pot fi modificate (de ex. enzimele cardiace, sau, in caz de complicare cu insuficienta cardiaca, creste nivelul peptidului natriuretic cerebral – BNP).

Imagistica are un rol important:

• radiografia toracica

• electrocardiograma

• ecografia cardiaca este utila in diagnosticul FAVC si poate revela:

1. cresterea volumului atriului stang sau al ventricului stang

2. dilatarea arterei coronare

3. flux cardiac crescut

4. drenajul fistulei

5. miscare a coloanei de sange de tip „run-off”in aorta descendenta

6. sinus coronar dilatat

7. flux sanguin la nivelul unei camere cardiace, fara dilatarea unei artere coronare, in cazul fistulelor mici.

• cateterism cardiac: metoda de electie in identificarea FAVC.

• imagistica prin rezonanta magnetica este o metoda neeinvaziva de apreciere a FAVC, dar uneori conexiunile fistulei nu pot fi bine vizualizate.

• recent, se pot utiliza tehnici de tomografie computerizata multidetector cu acuratete mai mare

• teste de stres cu talium pentru a evidentia zonele de ischemie (atat pre- cat si postoperator).

Indicații

Asa cum am precizat, in copilarie, majoritatea pacientilor cu FAVC sunt asimptomatici; totusi, unii pacienti se pot prezenta cu dispnee de efort, fatigabilitate, si semne de insuficienta cardiaca cu debit crescut. Rar, acuza angina, palpitatii. In acest caz, tratamentul medicamentos simptomatic poate fi utilizat pana la efectuarea protocolului diagnostic si corectiei fistulei. Inchiderea spontana se poate realiza doar in cazul fistulelor mici. Dar, in majoritatea cazurilor, aceste leziuni se maresc progresiv, justificand astfel atitudinea de corectie a FAVC.

Astfel, tinand cont de progresia naturala a FAVC catre dilatare, cu cresterea riscului de tromboza, endocardita, ruptura, recomandarea este de inchidere a tuturor FAVC, exceptandu–le pe cele de dimensiuni reduse. In cazul situatiilor la limita, se recomanda monitorizarea stricta ecografica si angiografica pentru a surprinde momentul optim operator. De asemenea, este de important de stiut ca nu toate FAVC se preteaza la tratament interventional.

In plus, pacientii trebuie monitorizati datorita riscului crescut de endocardita si complicatii. Rar, la varstnici, procesul de ateroscleroza poate duce la ocluzia fistulei si remiterea simptomelor.

Tinta tratamentului este obliterarea fistulei cu prezervarea fluxului coronarian normal. Astfel, inainte de a opta pentru corectia FAVC se tine cont de balanta risc-beneficiu ( raportul dintre complicatiile asociate FAVC netratate si cele asociate inchiderii FAVC vs beneficiul inchiderii FAVC).

Modalitatea principala de tratament este inchiderea FAVC die interventional, fie chirurgical.

Proceduri efectuate pentru inchiderea FAVC:

1. embolizarea transcateter- este o procedura minim invaziva

2. corectie chirurgicala – presupune interventie pe cord deschis, procedura invaziva cu recuperare mai indelungata. Unele FAVC nu se preteaza la corectie interventionala, optandu-se in aceasta situatie pentru abord chirurgical (fistule cu conexiuni multiple, angulatii care fac dificil abordul cu cateter).

Optiunea de tratament se va lua in functie de numarul fistulelor, natura conexiunilor, locul drenajului, cuantificarea miocardului la risc, consecintele hemodinamice ale fistulei.(cuantificate hemodinamic).

Cum te pregătești pentru intervenție?

  • Item Description
    1. Vei efectua analize de sânge
  • Item Description
    2. Nu vei mânca și nu vei bea apă

Cât durează internarea?

Tratamentul intervențional prezintă avantajul unei internări de scurtă durată și a unei perioade scurte de convalescență. Perioada de internare variază între 24 și 48 de ore, timp în care vor fi efectuate analize, investigații și procedura de diagnosticare și tratament. Te poți întoarce la viața ta, în numai câteva zile.

Riscuri

Complicațiile sunt rare și sunt evitate printr-o pregătire și supraveghere corespunzătoare. Complicațiile posibile includ:

  • • reactii alergice la administrarea substantei de contrast, inclusiv insuficienta renala
    • reactii la compusii anestezici
    • fistule arteriovenoase la locul punctiei
    • sangerari la locul punctiei
    • febra
    • cefalee (durere de cap), migrena
    • infectii
    • embolie gazoasa
    • aritmii cardiace
    • foarte rara – perforatie cardiaca si tamponada cardiaca
    • infarct miocardic
    • pozitionare vicioasa a deviceului cu afectarea circulatiei si a muschiului deservit de vas
    • disectie coronariana sau tromboza intracoronariana.

Ce se întâmplă în timpul procedurii

Cateterismul cardiac ar trebui efectuat intotdeauna, cu sau fara tratamentul FAVC, pentru a defini consecintele fistulei si pentru a aduce detalii privind anatomia vasului implicat si particularitatile acestuia, mai ales.

Tehnica percutata – embolizare transcateter – uitilizeaza dispozitive de tip „coil” pentru a obstrua fistula.

Procedura se efectueaza in laboratorul de angiografie si de obicei se practica sub anestezie generala. Dupa asepsia locala, medicul interventionist va efectua mici incizii la nivelul canalului inghinal ( la radacina coapsei) pentru a vizualiza artera femurala. La nivelul acestei mici incizii, sub ecran radiologic, se va introduce o teaca, ulterior pe teaca se introduc catetere pana la nivelul arterelor coronare si ulterior se avanseaza pana la nivelul fistulei, fie in sens anterograd, fie retrograd, sub control radiologic. Interventionistul va efectua angiograme repetate pentru a testa pozitia cateterelor si pentru vizualizarea FAVC.

In mod obisnuit, traiectul fistulos este definit angiografic, cateterizat selectiv si de-a lungul sau va fi trecut un fir ghid; ulterior, asa cum am precizat mai sus, se trece un cateter fie anterograd, fie retrogad de conexiunea vaselor si la acest nivel se elibereaza device-ul de tip coil. Este important ca dispozitivul sa fie montata astfel incat sa fie prezervata cat mai mult din fluxul coronarian si, implicit, din muschiul cardiac vascularizat de vasul respectiv. Este posibil ca mai multe dispozitive au coiluri sa fie necesare pentru o buna ocluzie a FAVC.

Ce dispozitive medicale sunt folosite?

Ce se întâmplă după procedură?

  • Item Description
    1. Vei bea cel puțin 2 litri de apă, pentru a elimina substanța de contrast.
  • Item Description
    2. Ti se va monitoriza pulsul, tensiunea și temperatura
  • Item Description
    3. Vei fi externat

Ce trebuie să faci după ce ieși din spital?

Dacă ai trecut printr-o astfel de procedură , este important să revii la control așa cum ți-a recomandat medicul tău și să respecți tratamentul indicat de acesta. Îți poți relua activitatea imediat. Nu neglija mișcarea fizică moderată, respectă un regim de viață echilibrat și fă-ți regulat analizele de sânge.

Procedurile Noastre

Află mai multe detalii

Call Center

031 9300

Spitalul Monza

Str. Tony Bulandra nr. 27 Sector 2 Bucuresti, Incinta Spitalului Monza

Spitalul Ponderas

Bld. Nicolae Caramfil nr. 85A, Sector 1, Bucuresti, incinta Spitalului PONDERAS

Acest site a fost conceput cu scop informativ. El nu inlocuieste in niciun caz consultul medical. Orice decizie privind diagnosticul si tratamentul afectiunii dumneavoastra se va face numai dupa un consult medical de specialitate.